申请人姓名：夫 妻
患儿姓名：
家庭住址：
联系电话：
重庆市人口和计划生育委员会制
患
儿
姓
名 患儿右
拇指纹 母-子
近期
合照贴照片处
(加盖乡镇人口计生办骑缝章)
性别 出生时间
父亲
姓名 出生
时间 工作
单位
母亲
姓名 出生
时间 工作
单位
女方身份证号：男方身份证号：
申请理由：
申请人签字：父 母
年 月 日
村(居委)、单位意见：
负责人签字 ： 年 月 日
(盖公章)
乡镇(街道)人口和计生办调查记录
患儿为第 胎，第 产(顺产、难产、剖腹产)
孕期母亲健康状况：良好、患病： 病名 患病时间：
有无毒害物接触史：
有无(射线、铅、汞、苯、不良药物等)接触史
患儿母亲自然流产 次，人流 次，药流 次，早产 次，死胎(产) 次，
原因：
有无子女死亡及其原因：
家系调查：(祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯、叔、舅、姨是否患有相关疾病)
调查者签字： 年 月 日
社会调查：
调查者签字： 年 月 日
乡镇(街道)人口和计生办意见：
人口计生办主任签字： 乡镇(街道)计生办(盖章)
年 月 日
区县、(市)病残儿医学鉴定
病史及治疗：
症状及体征：
轴助检查：
疾病诊断：
病残程度：
医学建议：
鉴定组长签名：
鉴定组成员签名：
(盖章)
年 月 日
区县、(市)病历、化验、各种特殊检查报告单粘贴于下：
本人申请再鉴定理由：
年 月 日
区县人口计生委对申请再鉴定的审批意见：
(盖公章)
年 月 日
重庆市病残儿医学再鉴定专家组鉴定意见
病史及治疗：
症状及体征：
轴助检查：
疾病诊断：
病残程度：
医学建议：
鉴定组长签名：
鉴定组成员签名： (盖章)
年 月 日
市级再鉴定病历、化验、各种特殊检查报告单粘贴于下：
区县人口和计生委审批意见
审批小组成员签名：
委(局)负责人签名：
(盖公章)
年 月 日
填表说明
1、本表由重庆市人口和计划生育委员会统一制作，
报国家人口和计生委备案，表中内容不得随意改。
2、本表用钢笔填写，字迹须工整，填写清楚，不得
漏项，无内容填写的须用斜线划掉。
3、本表由申请鉴定者填写一式两份，贴上母-子双人
近期照片，乡镇计生办加盖钢印或骑缝章，方可
参加鉴定。
4、封面代码及编号不填写。
点击下载独生子女病残儿医学鉴定审批表。
申请人姓名：夫 妻
患儿姓名：
家庭住址：
联系电话：
重庆市人口和计划生育委员会制
患
儿
姓
名 患儿右
拇指纹 母-子
近期
合照贴照片处
(加盖乡镇人口计生办骑缝章)
性别 出生时间
父亲
姓名 出生
时间 工作
单位
母亲
姓名 出生
时间 工作
单位
女方身份证号：男方身份证号：
申请理由：
申请人签字：父 母
年 月 日
村(居委)、单位意见：
负责人签字 ： 年 月 日
(盖公章)
乡镇(街道)人口和计生办调查记录
患儿为第 胎，第 产(顺产、难产、剖腹产)
孕期母亲健康状况：良好、患病： 病名 患病时间：
有无毒害物接触史：
有无(射线、铅、汞、苯、不良药物等)接触史
患儿母亲自然流产 次，人流 次，药流 次，早产 次，死胎(产) 次，
原因：
有无子女死亡及其原因：
家系调查：(祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯、叔、舅、姨是否患有相关疾病)
调查者签字： 年 月 日
社会调查：
调查者签字： 年 月 日
乡镇(街道)人口和计生办意见：
人口计生办主任签字： 乡镇(街道)计生办(盖章)
年 月 日
区县、(市)病残儿医学鉴定
病史及治疗：
症状及体征：
轴助检查：
疾病诊断：
病残程度：
医学建议：
鉴定组长签名：
鉴定组成员签名：
(盖章)
年 月 日
区县、(市)病历、化验、各种特殊检查报告单粘贴于下：
本人申请再鉴定理由：
年 月 日
区县人口计生委对申请再鉴定的审批意见：
(盖公章)
年 月 日
重庆市病残儿医学再鉴定专家组鉴定意见
病史及治疗：
症状及体征：
轴助检查：
疾病诊断：
病残程度：
医学建议：
鉴定组长签名：
鉴定组成员签名： (盖章)
年 月 日
市级再鉴定病历、化验、各种特殊检查报告单粘贴于下：
区县人口和计生委审批意见
审批小组成员签名：
委(局)负责人签名：
(盖公章)
年 月 日
填表说明
1、本表由重庆市人口和计划生育委员会统一制作，
报国家人口和计生委备案，表中内容不得随意改。
2、本表用钢笔填写，字迹须工整，填写清楚，不得
漏项，无内容填写的须用斜线划掉。
3、本表由申请鉴定者填写一式两份，贴上母-子双人
近期照片，乡镇计生办加盖钢印或骑缝章，方可
参加鉴定。
4、封面代码及编号不填写。
点击下载独生子女病残儿医学鉴定审批表。