带锁髓内钉治疗胫骨骨折的手术配合
概述
带锁髓内钉固定技术是近年来兴起的一项骨科新技术，具有创伤小，骨折周围血运破坏少，可早期进行功能锻炼，患者恢复快等优点。使用带锁髓内钉治疗长管状骨骨折，已被公认为一种标准的治疗方案。
适应症
胫骨干骨折，干骺端骨折，一部分胫骨平台关节内骨折和PILON 骨折
解剖要点：
1. 胫骨上下段两者移行交界处，骨骼的形态转变，是骨折的好发部位。
2. 胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。
3. 胫骨的营养血管从胫骨上、中1／3交界处入骨内，在中、下1／3处的骨折营养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合。
4. 胫骨上端与下端关节面是相互平行的，若骨折对位对线不良，使关节面失去平行关系，易发生创伤性关节炎。
5. 腘动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，胫骨上1／3骨折时，可致胫后动脉损伤，可造成小腿下段的严重缺血或坏死。
6. 小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室综合征。
7. 腓总神经经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。
手术配合
1术前准备
（1）心理护理
择期手术，根据手术安排表，术前一天巡回护士到病房查看患者，胫骨骨折多为交通、工伤事故所致，患者疼痛较为明显，术前一般卧床牵引，受伤后心理压力大，对手术有恐惧心理，害怕手术失败、手术疼痛及手术后留下残疾跛行等。我们术前应充分了解病情，及时疏导患者。耐心向患者解释手术的必要性与方法，鼓励患者。并适时的将手术室的环境、仪器设备等介绍给患者，让其有个初步的了解，消除其恐惧心理，帮助其树立信心，主动配合手术。
（2） 环境准备
手术宜在大手术间进行，除设有c 型臂和牵引床外，应有铅板屏障、麻醉机各种监护仪、高频电刀，气压止血带等术中所需物品及抢救药品。手术室尽量选择无菌要求高的手术间。
（3） 建立有效的静脉通道
—般使用20G 留置针，有些复杂手术估计时间较长，出血较多，为防止发生意外，建立两条静脉通道，以保证快速补液及推注抢救药
物。
（4） 协助麻醉医师进行麻醉
一般采用连续硬膜外麻醉，要将患者置于合适的体位，待麻醉平稳后置于平卧住
2 术中配合要点
（1）入手术室时的心理护理
患者进入手术室后，会产生恐惧、紧张孤独、无助的心理。此时。护士应从核对患者的姓名、床号、手术名称等开始，适时给患者以鼓励安慰，使其在陌生的环境中感受到温暖。
（2）体位要求
—般为平卧位，根据手术要求摆好体位，妥善固定体位，充分暴露手术部位，防止发生压伤。
（3）手术步骤．器械护士配合
器械准备，除骨科基本器械外，另准备电钻及带锁髓内钉相配套的专用器械一份，包括骨锥、插入手柄、近端瞄准器、远端瞄准器、打出器、可精确扩髓的不同直径的髓腔锉等。
熟悉操作步骤，默契配合，为了能更好地配合手术，要求护士熟悉手术步骤。熟练掌握各种器械的性能和用途。—般器械护士提前10至15分钟洗手，整理手术用物，本手术过程比较复杂，所用器械种类繁多。术中手术台面极易混乱，反复寻找器械费时费力影响手术进程。术中应铺置两个无菌台，常规器械与特殊器械分别放置。不常用器械，用无菌单覆盖使用频率最高的器械单独放置。这样，既能得心
应手的使用。又能使大部分器械免受长时间的空气暴露。患者伤肢屈髋屈膝90。仰卧位。于髌下关节外正中胫骨结节上缘纵形切口切解开髌韧带，向两侧牵开，暴露胫骨结节上方，显露胫骨平台前缘骨皮质，骨折处以胫骨前缘外侧以骨折端为中心，做4—6cm 的弧形小切口，剥离少量骨膜直视下解剖复位。此时注意及时传递刀、有齿镊、血管钳、电凝止血和干纱布拭血，术中要特别注意无菌操作。扩髓完成后—般选细于扩髓器l 毫米的髓内钉，将连接器固定后交于术者，并认清钉的长度，防止瞄准器的连接有误。护士传递髓钉时，由于针体较长，易碰污染区。此时应使人员暂时躲避，小心传递，以免因污染而重新消毒，延误手术进程。将髓内钉插入骨髓腔内，一直插到踝关节附近，在骨折远端植入2枚锁钉，C 型臂X 线检查锁钉已通过骨折远端后，上好定位器，安装近端的锁钉，透视证实固定满意后安装尾钉螺帽，螺帽不能高于胫骨平台。护士应提前将钻头安装在电钻上，六角改锥头安装手柄上，便于手术使用。此时手术平面较高，术者操作时容易污染台面，护士应监督其动作，如有污染(如手术衣、器械、无菌单等) ，立即更换。用c 型臂进一步确定髓内钉及螺丝钉的位置均满意后，可冲洗创面。护士清点器械敷料，关闭伤口。清洁器械上的血迹，术后上油保养。
（4）巡回护士配合
注意观察患者的生命体征患者进入手术室后，术中要进行心电监护。密切观察患者的生命体征，保证手术万无一失。
防止电灼伤：牵引床多为金属结构，术中使用电刀时，如患者
身体与金属部件接触，会造成灼伤。因此，术前摆体位时要反复检查，将患者身体与牵引床接触的部位用敷料隔开。粘贴电极板时要放于肌肉丰厚处，避免贴于骨隆突处，粘贴时一定要紧密接触皮肤。防止手术中的电灼伤。
防止脂肪栓塞综合症:其通常发生在严重创伤，特别是脂肪含量丰富的长管状骨骨折，临床表现以意识障碍、瘀斑和进行性低氧血症及呼吸窘迫为特征。在因骨折而死亡的患者中，本病病历检查阳性率高达90％至10％。临床上各类骨折中，本病平均发生率约为7％，在用髓内钉治疗长管状骨骨折时，由于髓腔压力骤然升高，可使脂肪颗粒进入静脉121。
防止腓总神经损伤:小腿支架软敷料垫的是否合适，麻醉情况下长时间压迫，可造成腓总神经损伤。由于术中无菌单的覆盖，不能随时检查，因此，术中巡回护士应在小腿支架上多垫棉垫，并反复检查，确保安全。
防止感染:感染是手术失败的主要原因，感染控制不当可导致骨髓炎，严重者需截肢甚至危及生命。开放性骨折由于常伴有合并伤，局部和全身的抵抗力差，更加容易感染. 开放性骨折需彻底清创，除常规用盐水、双氧水浸泡伤口，还用碘伏冲洗伤口，使伤口内的细菌数量降低到最低范围。杜绝术中增加感染的机会和因素，如患者牵引床上的无菌单不容易固定，遇到术中骨折复位时的反复牵拉，很容易滑脱，使手术床污染部分暴露，一但无菌单滑脱，立即更换。 3 术后搬运
由多人同时进行，注意对息肢的牵引固定，要由专人负责，防止搬运不当使内固定器松动或意外折断，护送患者至病房。术后经常访视患者。鼓励他们进行适合病情的活动和锻炼，配合病房治疗有关并发症。
体会
带锁髓内钉治疗胫骨干骨折的效果良好，手术室护士应积极配合，一方面强调对患者做好心理护理，帮助患者树立信心，消除对手术的恐惧，另一方面要熟悉手术步骤，熟悉器械操作，使手术高质量地完成。随着科学技术的不断发展，医疗水平也不断提高，尤其是骨科方面，手术器械、固定方法、固定材料等的日新月异，要求手术室护士也学习、研究，集中思想，反应敏捷，动作准确，严格无菌操作。只有这样，才能更好地配合手术者，使手术快速、安全、有效地进行。
带锁髓内钉治疗胫骨骨折的手术配合
概述
带锁髓内钉固定技术是近年来兴起的一项骨科新技术，具有创伤小，骨折周围血运破坏少，可早期进行功能锻炼，患者恢复快等优点。使用带锁髓内钉治疗长管状骨骨折，已被公认为一种标准的治疗方案。
适应症
胫骨干骨折，干骺端骨折，一部分胫骨平台关节内骨折和PILON 骨折
解剖要点：
1. 胫骨上下段两者移行交界处，骨骼的形态转变，是骨折的好发部位。
2. 胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。
3. 胫骨的营养血管从胫骨上、中1／3交界处入骨内，在中、下1／3处的骨折营养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合。
4. 胫骨上端与下端关节面是相互平行的，若骨折对位对线不良，使关节面失去平行关系，易发生创伤性关节炎。
5. 腘动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，胫骨上1／3骨折时，可致胫后动脉损伤，可造成小腿下段的严重缺血或坏死。
6. 小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室综合征。
7. 腓总神经经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。
手术配合
1术前准备
（1）心理护理
择期手术，根据手术安排表，术前一天巡回护士到病房查看患者，胫骨骨折多为交通、工伤事故所致，患者疼痛较为明显，术前一般卧床牵引，受伤后心理压力大，对手术有恐惧心理，害怕手术失败、手术疼痛及手术后留下残疾跛行等。我们术前应充分了解病情，及时疏导患者。耐心向患者解释手术的必要性与方法，鼓励患者。并适时的将手术室的环境、仪器设备等介绍给患者，让其有个初步的了解，消除其恐惧心理，帮助其树立信心，主动配合手术。
（2） 环境准备
手术宜在大手术间进行，除设有c 型臂和牵引床外，应有铅板屏障、麻醉机各种监护仪、高频电刀，气压止血带等术中所需物品及抢救药品。手术室尽量选择无菌要求高的手术间。
（3） 建立有效的静脉通道
—般使用20G 留置针，有些复杂手术估计时间较长，出血较多，为防止发生意外，建立两条静脉通道，以保证快速补液及推注抢救药
物。
（4） 协助麻醉医师进行麻醉
一般采用连续硬膜外麻醉，要将患者置于合适的体位，待麻醉平稳后置于平卧住
2 术中配合要点
（1）入手术室时的心理护理
患者进入手术室后，会产生恐惧、紧张孤独、无助的心理。此时。护士应从核对患者的姓名、床号、手术名称等开始，适时给患者以鼓励安慰，使其在陌生的环境中感受到温暖。
（2）体位要求
—般为平卧位，根据手术要求摆好体位，妥善固定体位，充分暴露手术部位，防止发生压伤。
（3）手术步骤．器械护士配合
器械准备，除骨科基本器械外，另准备电钻及带锁髓内钉相配套的专用器械一份，包括骨锥、插入手柄、近端瞄准器、远端瞄准器、打出器、可精确扩髓的不同直径的髓腔锉等。
熟悉操作步骤，默契配合，为了能更好地配合手术，要求护士熟悉手术步骤。熟练掌握各种器械的性能和用途。—般器械护士提前10至15分钟洗手，整理手术用物，本手术过程比较复杂，所用器械种类繁多。术中手术台面极易混乱，反复寻找器械费时费力影响手术进程。术中应铺置两个无菌台，常规器械与特殊器械分别放置。不常用器械，用无菌单覆盖使用频率最高的器械单独放置。这样，既能得心
应手的使用。又能使大部分器械免受长时间的空气暴露。患者伤肢屈髋屈膝90。仰卧位。于髌下关节外正中胫骨结节上缘纵形切口切解开髌韧带，向两侧牵开，暴露胫骨结节上方，显露胫骨平台前缘骨皮质，骨折处以胫骨前缘外侧以骨折端为中心，做4—6cm 的弧形小切口，剥离少量骨膜直视下解剖复位。此时注意及时传递刀、有齿镊、血管钳、电凝止血和干纱布拭血，术中要特别注意无菌操作。扩髓完成后—般选细于扩髓器l 毫米的髓内钉，将连接器固定后交于术者，并认清钉的长度，防止瞄准器的连接有误。护士传递髓钉时，由于针体较长，易碰污染区。此时应使人员暂时躲避，小心传递，以免因污染而重新消毒，延误手术进程。将髓内钉插入骨髓腔内，一直插到踝关节附近，在骨折远端植入2枚锁钉，C 型臂X 线检查锁钉已通过骨折远端后，上好定位器，安装近端的锁钉，透视证实固定满意后安装尾钉螺帽，螺帽不能高于胫骨平台。护士应提前将钻头安装在电钻上，六角改锥头安装手柄上，便于手术使用。此时手术平面较高，术者操作时容易污染台面，护士应监督其动作，如有污染(如手术衣、器械、无菌单等) ，立即更换。用c 型臂进一步确定髓内钉及螺丝钉的位置均满意后，可冲洗创面。护士清点器械敷料，关闭伤口。清洁器械上的血迹，术后上油保养。
（4）巡回护士配合
注意观察患者的生命体征患者进入手术室后，术中要进行心电监护。密切观察患者的生命体征，保证手术万无一失。
防止电灼伤：牵引床多为金属结构，术中使用电刀时，如患者
身体与金属部件接触，会造成灼伤。因此，术前摆体位时要反复检查，将患者身体与牵引床接触的部位用敷料隔开。粘贴电极板时要放于肌肉丰厚处，避免贴于骨隆突处，粘贴时一定要紧密接触皮肤。防止手术中的电灼伤。
防止脂肪栓塞综合症:其通常发生在严重创伤，特别是脂肪含量丰富的长管状骨骨折，临床表现以意识障碍、瘀斑和进行性低氧血症及呼吸窘迫为特征。在因骨折而死亡的患者中，本病病历检查阳性率高达90％至10％。临床上各类骨折中，本病平均发生率约为7％，在用髓内钉治疗长管状骨骨折时，由于髓腔压力骤然升高，可使脂肪颗粒进入静脉121。
防止腓总神经损伤:小腿支架软敷料垫的是否合适，麻醉情况下长时间压迫，可造成腓总神经损伤。由于术中无菌单的覆盖，不能随时检查，因此，术中巡回护士应在小腿支架上多垫棉垫，并反复检查，确保安全。
防止感染:感染是手术失败的主要原因，感染控制不当可导致骨髓炎，严重者需截肢甚至危及生命。开放性骨折由于常伴有合并伤，局部和全身的抵抗力差，更加容易感染. 开放性骨折需彻底清创，除常规用盐水、双氧水浸泡伤口，还用碘伏冲洗伤口，使伤口内的细菌数量降低到最低范围。杜绝术中增加感染的机会和因素，如患者牵引床上的无菌单不容易固定，遇到术中骨折复位时的反复牵拉，很容易滑脱，使手术床污染部分暴露，一但无菌单滑脱，立即更换。 3 术后搬运
由多人同时进行，注意对息肢的牵引固定，要由专人负责，防止搬运不当使内固定器松动或意外折断，护送患者至病房。术后经常访视患者。鼓励他们进行适合病情的活动和锻炼，配合病房治疗有关并发症。
体会
带锁髓内钉治疗胫骨干骨折的效果良好，手术室护士应积极配合，一方面强调对患者做好心理护理，帮助患者树立信心，消除对手术的恐惧，另一方面要熟悉手术步骤，熟悉器械操作，使手术高质量地完成。随着科学技术的不断发展，医疗水平也不断提高，尤其是骨科方面，手术器械、固定方法、固定材料等的日新月异，要求手术室护士也学习、研究，集中思想，反应敏捷，动作准确，严格无菌操作。只有这样，才能更好地配合手术者，使手术快速、安全、有效地进行。