查房内容：冠心病支架植入术患者护理 心内科4月护理教学查房
查房形式： 三级查房
查房地点： 病房、医生办公室
查房时间： 2015年4月
参加人员： 护理部主任、科护士长、内科片区护士长、 心内科全体护理人员、及实习同学
李红（护士长）： 今天我们结合33床病历组织本次护理教学查房，主要的目的是让
大家了解冠心病支架植入术前术后的护理及相关知识。
首先请管床护士汇报病史
(xx护士 ) 33床 李友贵 男 48岁 因“胸痛3小时”于2015年04月1日12时
05分急诊入院，入院诊断：1冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前
壁心肌梗死，心功能II 级。2、高血压，
入院查体： 体温：35.5C 度 ，心率102/分次，呼吸20次/分，血压119/84mmHg，
神志清楚，查体合作，平车送入病房，急性病容，四肢冰凉，主诉
胸痛不适，以胸骨下段为主，放射至腰部，持续不能缓解，伴大汉
淋漓，憋闷感，心电图提示前壁心肌梗死。入院后遵医嘱予以一级
护理，下病危，吸氧，心电监测，低盐低脂饮食，并给以改善循环，
扩张冠脉等对症处理，经主任查看患者后，结合病人的病史特点，
时间正好处于急诊pcl 时间窗内，与患者和家属沟通后，同意血运
重建治疗，于2015年4月1日13时59分到介入科在局部麻醉下行冠
状动脉造影术加支架植入术，手术顺利，于15时55分安全返回病房，
测体温36摄氏度 脉搏105次每分 呼吸20次每分 血压113/82
毫米汞柱 ，术后遵医嘱予吸氧2L/分，上心电监护，替罗菲班以抗
血小板粘附聚集，阿托伐他丁钙片及氯吡格雷片稳定粥样斑块，低
分子肝素钠抗凝等处理。观察患者右手腕部敷料干燥固定，肢端无
肿胀，皮肤温暖，感觉正常，无胸痛，胸闷，气促，全身皮肤及口
腔粘膜无出血点，无呕血及黑便，术后24小时拆除术区敷料，目前
患者病情平稳，生命体征波动在正常范围。
李红(护士长) ： 根据管床护士的病史汇报，谁来分析一下患者目前存在的主要的护
理问题或潜在的护理问题有那些呢？
(XX护士) 我认为患者现存的护理问题有
1、疼痛：与心肌缺血缺氧坏死有关；
2、自理缺陷：与疼痛不适、心律失常及需要卧床休息有关；
3、潜在并发症、心律失常、心力衰竭、心源性休克。
护士长： 我同意你的看法，那我们今天主要针对患者现成的护理问题—疼痛、
介入治疗的护理开展教学查房，首先我们共同复习一下冠心病‘疼痛’的发生机制和分类，那么，临床上冠心病的疼痛是如何发生的呢？
护士： 正常人的心肌能最大限度利用冠状动脉中的氧，当运动、心动过速耗氧量
增加时，可通过神经、体液的调节、扩张冠状动脉，增加冠脉血流量进行代偿不出现胸痛。但是，当冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱时限制了血流量增加，使心肌的供血量相对比较固定。一但心脏负荷突然增加，心肌对血液的需求增加，或当冠状动脉发生痉挛，其血流量减少，结果导致心肌血液供求矛盾加深。在缺氧缺血的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物如乳酸、丙酮酸等酸性物质或多肽物质，刺激心脏内自助神经的传入纤维末梢，传至大脑，产生痛觉。
护士长：大家都知道，临床上冠心病的类型不同，疼痛的表现已不一样，谁来说一
下冠心病有那些类型？疼痛有表现如何？
护士； 根据状动脉病变的部位、范围、及病变的程度、心机缺血的程度可将冠心
病分为1、隐匿性冠心病，2、心绞痛性冠心病，3、心机梗死性冠心病4、缺
血性冠心病5、猝死性冠心病。
护士长； 哪他们疼痛的性质有什么不一样吗？
护士； 心绞痛是发作性胸骨后疼痛为一时性心肌缺血引起，疼痛表现在胸骨体
上段或中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，可放射至左肩，突然发作，常呈压迫、紧闷或紧缩性、窒息感、可有烧灼感但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的感觉，疼痛多在患者发怒、兴奋、焦虑等情绪激动时，或体力劳动、上楼、饱餐、寒冷、跑步、吸烟后易诱发疼痛，持续时间多在1—5分钟内，休息和含服硝酸甘油后几分钟可缓解。 心机梗死是由于冠状动脉闭塞以至心肌急性缺血坏死，症状严重，疼痛表现更剧烈，严重而持久的胸痛，疼痛常位于胸骨中下段或其邻近，呈压榨、紧缩、压迫窒息，沉重的闷胀性疼痛，持续时间可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安，出汗、恐惧、濒死感，有时疼痛性质和部位不典型，疼痛可以轻微或没有，一开始即表现为休克等其他症 护士长；临床上心肌梗死的诊断主要依据临床表现，心电图变化及血清酶谱的变化，作为心内科的护士一定要掌握，才能更好的观察和发现病情变化，那心肌梗死还有那些室验室检查可以帮助我们进行临床护理观察呢？
护士：会有心电图的变化，异常Q 波，s-t 段的改变。心肌酶谱，，心肌梗死后，大
量的酶从坏死的心肌释放到血液中。各种特异性的酶的释放速率不同，在诊断上有重要意义。1、肌酸磷酸激酶、起病后5—8小时开始升高。24小时达到高峰，一般在48—72小时恢复正常，2、乳酸脱氢酶：起病后8—10小时开始升高，3—5天达到高峰、7—14天恢复正常，3、肌酸磷酸激酶混合型同工酶于梗死后2小时内升高，10—12小时达到高峰，24小时恢复正常。4、乳酸脱氢同工酶于起病后1—5小时开始升高，1—5天达高峰，12—20天恢复正常。 护士长：上面我们了解了心肌梗死的临床表现，以及实验室检查，那我们来谈谈患
者发生疼痛应采取哪些护理措施？
护士：
1、应立即镇痛，一般通畅用吗啡或哌替定。但使用吗啡时应注意其恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制等不良反应，特别是慢阻肺患者，在临床上选用哌替定更合适。
2、疼痛发作时立即卧床休息，协助患者取舒适体位，安慰患者，解除紧张不安的情绪，减少心肌的耗氧量。同时上氧，上心电监测。
护士长：冠心病病人入院后有那些治疗方法呢？
护士：冠心病的治疗有一般治疗和再灌注心肌治疗。
一般治疗有：
1、
2、
3、
4、 休息，急性期卧床休息1周，保持环境安静。 吸氧，2—3天 心电监测 遵医嘱给予改善循环，扩张冠脉等对症处理。
再灌注心肌治疗是为了防止梗死的心肌面积扩大，缩小心肌缺血的范围尽早使闭塞的冠状动脉再通，方法有溶栓和介入治疗。
护士长; 该患者入院时进行了介入治疗，冠脉造影+支架植入术，冠心病支架植入术因其创伤小，治疗效果明显，越来越受广大患者接受，下面我们就本次查房的第二个问题就冠心病支架植入术进行讨论
护士；冠心病介入治疗是指在X 线下，采用心导管技术将各种治疗治疗用的器械送入心脏或血管来进行治疗，其中我们科现在开展的PCI 是现在介入治疗的核心技术，通过球囊加压扩张将狭窄心血管扩大，减少心机梗死的面积和缓解心绞痛。 护士长 冠心病支架值入术前术后的护理
护士；（XX 护士）由我来讲一下术前护理：
1向患者及家属介绍手术的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张。
2指导患者完成必要的实验室检查（血尿常规、出凝血时间、电解质、肝肾功能）、
胸部X 线、心电图等。
3术前进行呼吸、闭气、咳嗽训练，以便于术中顺利配合手术。
4术前1-2天进行床上排尿训练，以防术中或术后不习惯床上排尿而发生排尿困难。 5术前不需禁食，术前一餐饮食以六成饱为宜，可进食米饭、面条等，不宜喝牛奶、吃海鲜和油腻食物，以免术后卧床出现腹胀或腹泻。
6术前口服抗血小板聚集药物：术前晚饭后开始口服肠溶阿司匹林和氯吡格雷。 7指导患者衣着宽松、舒适，摘除所有金属饰品。术前排空膀胱。
8非术侧上肢留置静脉留置针。
李红（护士长）患者手术完毕后，我们怎样进行术后护理呢？
（XX 护士）术后护理：
1心电、血压监护24小时。严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并发症，严密观察生命体征变化。
2做心电图检查，与术前对比。
3患肢制动6小时，卧床休息12小时。穿刺点局部加压包扎4-6小时后松解，观察术肢血运情况，温度：有无明显发凉皮温过低现象。颜色：皮肤颜色是否紫绀。感觉：有无局部疼痛麻木。
4术后鼓励患者多饮水，以加速造影剂的排出；指导患者合理饮食，宜食用清淡易消化食物，少食多餐，避免过饱，不宜喝奶制品或生冷食物；保持大便通畅；卧床期间加强生活护理，满足患者生活需要。
5抗凝治疗的护理：术后常规给予低分子肝素皮下注射，注意观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血等。
6遵医嘱使用抗生素预防感染。
7术后负性效应的观察与护理：
李红（护士长）患者支架植入术后用药有那些呢？谁来指导一下。
（XX 护士）支架植入术后用药指导
一般来说，冠心病支介入治疗后，植入了支架，但这仅仅是有效治疗的开始，原来狭窄的冠脉由于支架的支撑而变得畅通了，但要冠脉持续通畅，还要长期服药，长期治疗，不可松懈。
1. 预防支架内血栓形成；
2. 冠心病二级预防即防止其他冠脉发生狭窄；
3. 控制冠心病心肌缺血症状。
抗血小板治疗是防止血小板聚集，预防支架及其他冠脉内的血栓形成的重要措施。 冠心病支架术后，要进行双联抗血小板治疗，即阿司匹林+氯吡格雷联合应用。一般阿司匹林100～300mg 、1次/d，一个月后改为100mg 、1次/d；氯吡格雷75mg 、1次/d.由于对冠心病患者无禁忌证一般推荐终生服用肠溶阿司匹林作为二级预防治疗，所以，双联抗血小板治疗结束后，一般停用氯吡格雷，继续服用肠溶阿司匹林。使用他丁类药物对于冠心病患者的作用不仅在于降脂，而是调脂、稳定斑块、延缓动脉粥样硬化进展、延长患者无事件生存期的主要治疗措施，应长期服用。 李红（护士长）患者支架植入后的饮食有那些呢？谁来说一下。
（XX 护士）我来说一下饮食指导
经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）术后鼓励病人多喝水，以加速造影剂的排泄，指导患者进行低盐低脂、易消化饮食，蛋白质应该以鱼类为主，应少食多餐，避免过饱，多吃新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鸡、鸭、鱼等，不宜常吃或大量吃动物内脏、以及煎、炸、烧烤等食物，保持大小便通畅。
李红（护士长）上面我们了解了该患的相关知识，针对患者现已准备出院，我们应提供怎样的出院指导呢？谁来说一下
（XX 护士）出院指导
有效控制冠心病的各种危险因素（如：血脂异常，高血压、吸烟、劳累、情绪激动、
饱食、受寒等），遵医嘱继续服用降压、降糖、调脂及抗凝药等，以巩固PCI 的治疗，预防在狭窄发生，其中血栓形成和栓塞是重要原因，强调病人应终生服用阿司匹林，还应联合应用氯吡格雷等，植入支架数目越多，越要重视坚持抗凝治疗，还应定期门诊随访，定期监测凝血时间等。
李红（护士长）请问各位老师还有什么意见或者建议没有？
谢谢大家！！今天的教学查房到此为止。
查房内容：冠心病支架植入术患者护理 心内科4月护理教学查房
查房形式： 三级查房
查房地点： 病房、医生办公室
查房时间： 2015年4月
参加人员： 护理部主任、科护士长、内科片区护士长、 心内科全体护理人员、及实习同学
李红（护士长）： 今天我们结合33床病历组织本次护理教学查房，主要的目的是让
大家了解冠心病支架植入术前术后的护理及相关知识。
首先请管床护士汇报病史
(xx护士 ) 33床 李友贵 男 48岁 因“胸痛3小时”于2015年04月1日12时
05分急诊入院，入院诊断：1冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前
壁心肌梗死，心功能II 级。2、高血压，
入院查体： 体温：35.5C 度 ，心率102/分次，呼吸20次/分，血压119/84mmHg，
神志清楚，查体合作，平车送入病房，急性病容，四肢冰凉，主诉
胸痛不适，以胸骨下段为主，放射至腰部，持续不能缓解，伴大汉
淋漓，憋闷感，心电图提示前壁心肌梗死。入院后遵医嘱予以一级
护理，下病危，吸氧，心电监测，低盐低脂饮食，并给以改善循环，
扩张冠脉等对症处理，经主任查看患者后，结合病人的病史特点，
时间正好处于急诊pcl 时间窗内，与患者和家属沟通后，同意血运
重建治疗，于2015年4月1日13时59分到介入科在局部麻醉下行冠
状动脉造影术加支架植入术，手术顺利，于15时55分安全返回病房，
测体温36摄氏度 脉搏105次每分 呼吸20次每分 血压113/82
毫米汞柱 ，术后遵医嘱予吸氧2L/分，上心电监护，替罗菲班以抗
血小板粘附聚集，阿托伐他丁钙片及氯吡格雷片稳定粥样斑块，低
分子肝素钠抗凝等处理。观察患者右手腕部敷料干燥固定，肢端无
肿胀，皮肤温暖，感觉正常，无胸痛，胸闷，气促，全身皮肤及口
腔粘膜无出血点，无呕血及黑便，术后24小时拆除术区敷料，目前
患者病情平稳，生命体征波动在正常范围。
李红(护士长) ： 根据管床护士的病史汇报，谁来分析一下患者目前存在的主要的护
理问题或潜在的护理问题有那些呢？
(XX护士) 我认为患者现存的护理问题有
1、疼痛：与心肌缺血缺氧坏死有关；
2、自理缺陷：与疼痛不适、心律失常及需要卧床休息有关；
3、潜在并发症、心律失常、心力衰竭、心源性休克。
护士长： 我同意你的看法，那我们今天主要针对患者现成的护理问题—疼痛、
介入治疗的护理开展教学查房，首先我们共同复习一下冠心病‘疼痛’的发生机制和分类，那么，临床上冠心病的疼痛是如何发生的呢？
护士： 正常人的心肌能最大限度利用冠状动脉中的氧，当运动、心动过速耗氧量
增加时，可通过神经、体液的调节、扩张冠状动脉，增加冠脉血流量进行代偿不出现胸痛。但是，当冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱时限制了血流量增加，使心肌的供血量相对比较固定。一但心脏负荷突然增加，心肌对血液的需求增加，或当冠状动脉发生痉挛，其血流量减少，结果导致心肌血液供求矛盾加深。在缺氧缺血的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物如乳酸、丙酮酸等酸性物质或多肽物质，刺激心脏内自助神经的传入纤维末梢，传至大脑，产生痛觉。
护士长：大家都知道，临床上冠心病的类型不同，疼痛的表现已不一样，谁来说一
下冠心病有那些类型？疼痛有表现如何？
护士； 根据状动脉病变的部位、范围、及病变的程度、心机缺血的程度可将冠心
病分为1、隐匿性冠心病，2、心绞痛性冠心病，3、心机梗死性冠心病4、缺
血性冠心病5、猝死性冠心病。
护士长； 哪他们疼痛的性质有什么不一样吗？
护士； 心绞痛是发作性胸骨后疼痛为一时性心肌缺血引起，疼痛表现在胸骨体
上段或中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，可放射至左肩，突然发作，常呈压迫、紧闷或紧缩性、窒息感、可有烧灼感但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的感觉，疼痛多在患者发怒、兴奋、焦虑等情绪激动时，或体力劳动、上楼、饱餐、寒冷、跑步、吸烟后易诱发疼痛，持续时间多在1—5分钟内，休息和含服硝酸甘油后几分钟可缓解。 心机梗死是由于冠状动脉闭塞以至心肌急性缺血坏死，症状严重，疼痛表现更剧烈，严重而持久的胸痛，疼痛常位于胸骨中下段或其邻近，呈压榨、紧缩、压迫窒息，沉重的闷胀性疼痛，持续时间可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安，出汗、恐惧、濒死感，有时疼痛性质和部位不典型，疼痛可以轻微或没有，一开始即表现为休克等其他症 护士长；临床上心肌梗死的诊断主要依据临床表现，心电图变化及血清酶谱的变化，作为心内科的护士一定要掌握，才能更好的观察和发现病情变化，那心肌梗死还有那些室验室检查可以帮助我们进行临床护理观察呢？
护士：会有心电图的变化，异常Q 波，s-t 段的改变。心肌酶谱，，心肌梗死后，大
量的酶从坏死的心肌释放到血液中。各种特异性的酶的释放速率不同，在诊断上有重要意义。1、肌酸磷酸激酶、起病后5—8小时开始升高。24小时达到高峰，一般在48—72小时恢复正常，2、乳酸脱氢酶：起病后8—10小时开始升高，3—5天达到高峰、7—14天恢复正常，3、肌酸磷酸激酶混合型同工酶于梗死后2小时内升高，10—12小时达到高峰，24小时恢复正常。4、乳酸脱氢同工酶于起病后1—5小时开始升高，1—5天达高峰，12—20天恢复正常。 护士长：上面我们了解了心肌梗死的临床表现，以及实验室检查，那我们来谈谈患
者发生疼痛应采取哪些护理措施？
护士：
1、应立即镇痛，一般通畅用吗啡或哌替定。但使用吗啡时应注意其恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制等不良反应，特别是慢阻肺患者，在临床上选用哌替定更合适。
2、疼痛发作时立即卧床休息，协助患者取舒适体位，安慰患者，解除紧张不安的情绪，减少心肌的耗氧量。同时上氧，上心电监测。
护士长：冠心病病人入院后有那些治疗方法呢？
护士：冠心病的治疗有一般治疗和再灌注心肌治疗。
一般治疗有：
1、
2、
3、
4、 休息，急性期卧床休息1周，保持环境安静。 吸氧，2—3天 心电监测 遵医嘱给予改善循环，扩张冠脉等对症处理。
再灌注心肌治疗是为了防止梗死的心肌面积扩大，缩小心肌缺血的范围尽早使闭塞的冠状动脉再通，方法有溶栓和介入治疗。
护士长; 该患者入院时进行了介入治疗，冠脉造影+支架植入术，冠心病支架植入术因其创伤小，治疗效果明显，越来越受广大患者接受，下面我们就本次查房的第二个问题就冠心病支架植入术进行讨论
护士；冠心病介入治疗是指在X 线下，采用心导管技术将各种治疗治疗用的器械送入心脏或血管来进行治疗，其中我们科现在开展的PCI 是现在介入治疗的核心技术，通过球囊加压扩张将狭窄心血管扩大，减少心机梗死的面积和缓解心绞痛。 护士长 冠心病支架值入术前术后的护理
护士；（XX 护士）由我来讲一下术前护理：
1向患者及家属介绍手术的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张。
2指导患者完成必要的实验室检查（血尿常规、出凝血时间、电解质、肝肾功能）、
胸部X 线、心电图等。
3术前进行呼吸、闭气、咳嗽训练，以便于术中顺利配合手术。
4术前1-2天进行床上排尿训练，以防术中或术后不习惯床上排尿而发生排尿困难。 5术前不需禁食，术前一餐饮食以六成饱为宜，可进食米饭、面条等，不宜喝牛奶、吃海鲜和油腻食物，以免术后卧床出现腹胀或腹泻。
6术前口服抗血小板聚集药物：术前晚饭后开始口服肠溶阿司匹林和氯吡格雷。 7指导患者衣着宽松、舒适，摘除所有金属饰品。术前排空膀胱。
8非术侧上肢留置静脉留置针。
李红（护士长）患者手术完毕后，我们怎样进行术后护理呢？
（XX 护士）术后护理：
1心电、血压监护24小时。严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并发症，严密观察生命体征变化。
2做心电图检查，与术前对比。
3患肢制动6小时，卧床休息12小时。穿刺点局部加压包扎4-6小时后松解，观察术肢血运情况，温度：有无明显发凉皮温过低现象。颜色：皮肤颜色是否紫绀。感觉：有无局部疼痛麻木。
4术后鼓励患者多饮水，以加速造影剂的排出；指导患者合理饮食，宜食用清淡易消化食物，少食多餐，避免过饱，不宜喝奶制品或生冷食物；保持大便通畅；卧床期间加强生活护理，满足患者生活需要。
5抗凝治疗的护理：术后常规给予低分子肝素皮下注射，注意观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血等。
6遵医嘱使用抗生素预防感染。
7术后负性效应的观察与护理：
李红（护士长）患者支架植入术后用药有那些呢？谁来指导一下。
（XX 护士）支架植入术后用药指导
一般来说，冠心病支介入治疗后，植入了支架，但这仅仅是有效治疗的开始，原来狭窄的冠脉由于支架的支撑而变得畅通了，但要冠脉持续通畅，还要长期服药，长期治疗，不可松懈。
1. 预防支架内血栓形成；
2. 冠心病二级预防即防止其他冠脉发生狭窄；
3. 控制冠心病心肌缺血症状。
抗血小板治疗是防止血小板聚集，预防支架及其他冠脉内的血栓形成的重要措施。 冠心病支架术后，要进行双联抗血小板治疗，即阿司匹林+氯吡格雷联合应用。一般阿司匹林100～300mg 、1次/d，一个月后改为100mg 、1次/d；氯吡格雷75mg 、1次/d.由于对冠心病患者无禁忌证一般推荐终生服用肠溶阿司匹林作为二级预防治疗，所以，双联抗血小板治疗结束后，一般停用氯吡格雷，继续服用肠溶阿司匹林。使用他丁类药物对于冠心病患者的作用不仅在于降脂，而是调脂、稳定斑块、延缓动脉粥样硬化进展、延长患者无事件生存期的主要治疗措施，应长期服用。 李红（护士长）患者支架植入后的饮食有那些呢？谁来说一下。
（XX 护士）我来说一下饮食指导
经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）术后鼓励病人多喝水，以加速造影剂的排泄，指导患者进行低盐低脂、易消化饮食，蛋白质应该以鱼类为主，应少食多餐，避免过饱，多吃新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鸡、鸭、鱼等，不宜常吃或大量吃动物内脏、以及煎、炸、烧烤等食物，保持大小便通畅。
李红（护士长）上面我们了解了该患的相关知识，针对患者现已准备出院，我们应提供怎样的出院指导呢？谁来说一下
（XX 护士）出院指导
有效控制冠心病的各种危险因素（如：血脂异常，高血压、吸烟、劳累、情绪激动、
饱食、受寒等），遵医嘱继续服用降压、降糖、调脂及抗凝药等，以巩固PCI 的治疗，预防在狭窄发生，其中血栓形成和栓塞是重要原因，强调病人应终生服用阿司匹林，还应联合应用氯吡格雷等，植入支架数目越多，越要重视坚持抗凝治疗，还应定期门诊随访，定期监测凝血时间等。
李红（护士长）请问各位老师还有什么意见或者建议没有？
谢谢大家！！今天的教学查房到此为止。