改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术治疗基底节区脑出血的临床效果 改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术治疗基底节区脑出血的临床效果
田 飞 陈文荣 杨文鹏 杨少锋 李永生 张增良
(汕头大学医学院第二附属医院神经外科，广东省汕头市 515041)
【摘要】目的 探讨改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术治疗高血压基底节脑出血的临床效果。方法 回顾性分析经改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术清除血肿治疗的基底节区脑出血患者76例的临床资料。结果 术后48 h内复查头颅CT，血肿清除率>90% 66例，>80% 10例，无再出血患者。ADL评分Ⅰ级12例，Ⅱ级34例，Ⅲ级26例，Ⅳ级4例。结论 改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术治疗基底节脑出血有利于保护神经和血管组织，缩短手术时间，可以获得满意的预后。
【关键词】翼点锁孔入路；改良；外侧裂入路；基底节区；锁孔入路
高血压性脑出血是神经外科常见病，具有起病急、病死率及致残率高的特点。高血压性脑出血以基底节区出血最多见，约占高血压性脑出血的60%[1]。我院采用改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术治疗高血压基底节脑出血患者76例，疗效满意。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2010年6月至2014年6月采用改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术治疗基底节脑出血患者76例，其中男54例，女22例，年龄34～75岁，平均54.3岁；62例有明确高血压病史，病史2～15年。病例纳入标准：①出血量>30 mL，位于基底核区；②意识障碍伴肢体偏瘫；③未形成脑疝；④结合病史及CT片除外血管畸形及动脉瘤出血；⑤有其他严重疾病不能耐受手术，有凝血机制障碍等手术禁忌证者除外。临床表现：术前均有意识障碍，嗜睡、朦胧36例，浅昏迷30例，中度昏迷10例；伴一侧肢体完全瘫痪22例，不完全瘫痪54例；格拉斯哥评分(GCS评分)5～8分10例，9～12分66例。根据多田公式头颅CT扫描估计血肿量：血肿量(mL)=血肿长径(cm)×血肿宽径(cm)×血肿厚度(cm)/2，血肿量30～60 mL，平均42 mL；左侧34例，右侧42例。出血至手术时间≤6 h 48例，>6 h 28例。
1.2 手术方法 患者均在全身麻醉下接受手术，按Rhoton的方法对外侧裂解剖定位，标出侧裂的投影位置，作改良翼点入路切口(依标准翼点入路切口向后上移2 cm)，一般为颞部耳前1 cm，长约8 cm，切开头皮及颞肌，乳突牵开器撑开切口暴露颅骨，颅骨钻孔，铣刀做游离骨瓣，骨窗直径3～4 cm，无需处理蝶骨嵴。“+”字型打开硬膜，在显微镜或带光源手术放大镜下于侧裂静脉的额侧锐性切开蛛网膜。将侧裂中浅静脉拉向颞侧，动脉拉向额侧以暴露岛叶。保护大脑中动脉分支，在岛叶无血管区切开岛叶长约1.5 cm，深入血肿腔，双极电凝和吸引器配合下清除凝血块和液态血肿，无需脑压板牵拉。先清除血肿中央凝血块，再清除血肿四周凝血块，如果血肿破入脑室量较大，可以向脑室方向探查清除脑室内血肿，精细显微操作以避免血肿周围脑组织的进一步损伤或引起新的出血。在清除血肿后，予生理盐水冲洗血肿腔并以脑棉片压迫止血。吸引器头端垫脑棉片吸除冲洗液。同时检查有无活动性出血，如发现少量活动性出血，一般为豆纹动脉，大部分可压迫止血，如仍有活动性出血，镜下仔细寻找责任血管，双极电凝低功率止血。彻底止血后，原位缝合硬膜，出血破入脑室并有脑积水较大可能性者，则在术腔向脑室方向留置脑室外引流，其余病例未留置引流管。还纳骨瓣并固定，分层缝合颞肌、头皮。绷带加压包扎切口。
1.3 观察指标 采用血肿清除率、日常生活能力评分评定治疗效果。日常生活能力评分：Ⅰ级：无明显残留症状及体征，完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分残留功能缺损，但可独立生活；Ⅲ级：日常生活不能完全自理，需人帮助，扶拐可行；Ⅳ级：日常生活完全不能自理，卧床，但保持意识清醒。
2 结 果
2.1 术后早期结果 术后48 h内复查头颅CT，血肿清除率>90%者66例，血肿清除率>80%者10例，无再出血患者。术后72 h清醒30 例，术后2周内清醒38例，术后2周以后清醒8例。
2.2 随访结果 术后随访3个月至2年，按日常生活能力评分评定预后，无死亡病例，Ⅰ级10例，Ⅱ级 36例，Ⅲ级26例，Ⅳ级4例。
3 讨 论
高血压脑出血血肿清除手术是神经外科数量较大的手术之一。随着高血压病发病率的升高，高血压脑出血病例也日渐增多，病死率和致残率均较高[2]，手术治疗优于保守治疗[3]。高血压脑出血手术治疗方案多种多样，如钻孔外引流术、开颅血肿清除术、内镜辅助血肿清除术等[4，5]。随着微创理念的进步，高血压脑出血的手术也向小切口、小骨窗等微创方式发展。经锁孔侧裂入路力求更小的创伤达到血肿清除的目的，使患者得到更好的预后[6]。但经锁孔清除基底节区脑出血病例的手术指征需要认真把握。血肿量特别大且有脑疝倾向或已脑疝的患者需慎重，此类患者宜选择大骨瓣减压+侧裂入路基底节区血肿清除术较稳妥。
术中患者体位采用仰卧位，头偏向健侧，使用头环，无需上头架。术中使用带LED光源手术放大镜时，术者观察方向角度灵活，故患者头位以翼点最高即可，术中术者随意转移观察方向可以方便地观察到血肿的前后极。如果术中使用显微镜则建议患者仰卧位头偏向健侧45°～60°，术中使血肿前后轴和术者观察方向贴近，可以在术中减少调整显微镜所耗费的时间，缩短手术时间，手术过程更紧凑。手术切口的选择为改良翼点入路，即常规翼点入路稍向后上移2 cm。因为基底节区高血压脑出血脑表面投影位于外侧裂中后部的深部，术中分离外侧裂中后部即可经岛叶进入血肿腔，无需常规翼点入路从颅底分离侧裂，故也不必磨除蝶骨嵴暴露颈内动脉及大脑中动脉M1段。术中分离侧裂时，为此手术入路关键点，宜先用细小吸引器，避免周围脑组织和血管副损伤。有些学者考虑脑出血后颅压增高，故予脑室外引流释放脑脊液或者血肿穿刺抽吸降低颅压策略，本组病例均直接分离侧裂，未释放脑脊液或者血肿穿刺减压均顺利完成手术。有学者推荐根据头颅CT或者MRI所示健侧侧裂大小情况，可先预测病侧外侧裂分离难易程度，值得借鉴。考虑部分患者可能有labbe静脉发达，位置在颞叶的原因，故静脉尽量分向颞侧；大脑中动脉分支可根据位置向额或颞侧分离。侧裂静脉破裂可以压迫止血，动脉因血管壁相对厚且富有弹性在手术操作娴熟情况下很少会被拉断。如果偶有小静脉挡住视野可以电凝后切断，动脉大部分都可以分离推开，在本组病例中术中无主动切断小动脉和动脉意外损伤病例。分开侧裂后即可见深部的岛叶，垂直向岛叶深部切开即可进入基底节区血肿腔，在显微镜或手术放大镜下，双极电凝镊和吸引器配合清除血肿，术中无需使用自动牵开器。清除血肿时可换用稍大吸引器(直径3～4 mm)，以便清除较硬的血肿凝块。清除血肿时注意控制吸引器力度，以免周围脑组织误吸损伤。本组病例中大部分清除血肿后未见明显血管活动性出血，经脑棉片压迫及使用止血纱后大部分可以彻底止血；偶尔有小动脉出血病例则使用电凝彻底止血。
改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术清除高血压基底节区脑出血相对于常用的颞部马蹄形切口经皮层造瘘清除颅内血肿创伤更小，手术时间短。锁孔清除脑出血手术的头皮切口短约8 cm，颅骨骨窗小，直径3～4 cm，开颅和关颅所用切开缝合等时间明显少于常规手术方式，伤口小平均出血量明显减少；术中不必要的脑组织暴露明显缩小，无需使用牵开器牵拉压迫脑组织。本组病例手术时间在90～120 min，手术时间相对短，创伤小，较传统经皮质造瘘入路有明显优越性。经侧裂-岛叶入路血肿位于外侧裂中后部的岛叶深部，无需穿刺定位即可迅速探查到血肿腔，较经皮质入路摒除穿刺定位血肿步骤，更简便快捷。
改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术清除高血压基底节区脑出血优势为：切口及骨窗小，正常脑组织暴露范围更小；手术切口小故愈合快，可缩短平均住院日，降低医疗费用，此入路手术血肿清除率高，止血彻底，有利于保护神经和血管组织，患者神经功能损失小、恢复快，可以获得满意的预后，是治疗基底节区脑出血微创而有效的方法。但对神经外科手术医生的显微操作要求较高，对设备如显微镜或者手术放大镜也有一定的要求。
参 考 文 献：
[1] 胡 斌,孙春明,周幽心.超早期小骨窗经外侧裂-岛叶入路手术治疗基底节区高血压脑出血[J].江苏医药,2012,38(10):1191-1192.
[2] Zheng T,Wang S,Barras C,et al.Vascular imaging adds value in investigation of basal ganglia hemorrhage[J].J Clin Neurosci,2012,19(2):277-280.
[3] Gebel JM,Brott TG,Sila CA,et al.Decreased perihematomal edema in throbolysis-related intracerebral hemorrhage compared with spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2000,31(3):596-600.
[4] 易振恒.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血95例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(23):78-80.
[5] 卢 科.小骨窗脑室镜下血肿清除术治疗高血压性脑出血42例疗效观察[J].海南医学, 2011,22(7):70-71.
[6] 田 飞,陈文荣,郑伟武,等.经眉弓眶上锁孔入路切除鞍结节脑膜瘤[J].临床和实验 医学杂志,2010,9(11):802-803.
作者简介：田飞(1977～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：显微神经外科。
【中图分类号】R 743.34
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2016)01-0090-02
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.01.32
(收稿日期：2015-10-25
修回日期：2015-12-20)
改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术治疗基底节区脑出血的临床效果 改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术治疗基底节区脑出血的临床效果
田 飞 陈文荣 杨文鹏 杨少锋 李永生 张增良
(汕头大学医学院第二附属医院神经外科，广东省汕头市 515041)
【摘要】目的 探讨改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术治疗高血压基底节脑出血的临床效果。方法 回顾性分析经改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术清除血肿治疗的基底节区脑出血患者76例的临床资料。结果 术后48 h内复查头颅CT，血肿清除率>90% 66例，>80% 10例，无再出血患者。ADL评分Ⅰ级12例，Ⅱ级34例，Ⅲ级26例，Ⅳ级4例。结论 改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术治疗基底节脑出血有利于保护神经和血管组织，缩短手术时间，可以获得满意的预后。
【关键词】翼点锁孔入路；改良；外侧裂入路；基底节区；锁孔入路
高血压性脑出血是神经外科常见病，具有起病急、病死率及致残率高的特点。高血压性脑出血以基底节区出血最多见，约占高血压性脑出血的60%[1]。我院采用改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术治疗高血压基底节脑出血患者76例，疗效满意。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2010年6月至2014年6月采用改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术治疗基底节脑出血患者76例，其中男54例，女22例，年龄34～75岁，平均54.3岁；62例有明确高血压病史，病史2～15年。病例纳入标准：①出血量>30 mL，位于基底核区；②意识障碍伴肢体偏瘫；③未形成脑疝；④结合病史及CT片除外血管畸形及动脉瘤出血；⑤有其他严重疾病不能耐受手术，有凝血机制障碍等手术禁忌证者除外。临床表现：术前均有意识障碍，嗜睡、朦胧36例，浅昏迷30例，中度昏迷10例；伴一侧肢体完全瘫痪22例，不完全瘫痪54例；格拉斯哥评分(GCS评分)5～8分10例，9～12分66例。根据多田公式头颅CT扫描估计血肿量：血肿量(mL)=血肿长径(cm)×血肿宽径(cm)×血肿厚度(cm)/2，血肿量30～60 mL，平均42 mL；左侧34例，右侧42例。出血至手术时间≤6 h 48例，>6 h 28例。
1.2 手术方法 患者均在全身麻醉下接受手术，按Rhoton的方法对外侧裂解剖定位，标出侧裂的投影位置，作改良翼点入路切口(依标准翼点入路切口向后上移2 cm)，一般为颞部耳前1 cm，长约8 cm，切开头皮及颞肌，乳突牵开器撑开切口暴露颅骨，颅骨钻孔，铣刀做游离骨瓣，骨窗直径3～4 cm，无需处理蝶骨嵴。“+”字型打开硬膜，在显微镜或带光源手术放大镜下于侧裂静脉的额侧锐性切开蛛网膜。将侧裂中浅静脉拉向颞侧，动脉拉向额侧以暴露岛叶。保护大脑中动脉分支，在岛叶无血管区切开岛叶长约1.5 cm，深入血肿腔，双极电凝和吸引器配合下清除凝血块和液态血肿，无需脑压板牵拉。先清除血肿中央凝血块，再清除血肿四周凝血块，如果血肿破入脑室量较大，可以向脑室方向探查清除脑室内血肿，精细显微操作以避免血肿周围脑组织的进一步损伤或引起新的出血。在清除血肿后，予生理盐水冲洗血肿腔并以脑棉片压迫止血。吸引器头端垫脑棉片吸除冲洗液。同时检查有无活动性出血，如发现少量活动性出血，一般为豆纹动脉，大部分可压迫止血，如仍有活动性出血，镜下仔细寻找责任血管，双极电凝低功率止血。彻底止血后，原位缝合硬膜，出血破入脑室并有脑积水较大可能性者，则在术腔向脑室方向留置脑室外引流，其余病例未留置引流管。还纳骨瓣并固定，分层缝合颞肌、头皮。绷带加压包扎切口。
1.3 观察指标 采用血肿清除率、日常生活能力评分评定治疗效果。日常生活能力评分：Ⅰ级：无明显残留症状及体征，完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分残留功能缺损，但可独立生活；Ⅲ级：日常生活不能完全自理，需人帮助，扶拐可行；Ⅳ级：日常生活完全不能自理，卧床，但保持意识清醒。
2 结 果
2.1 术后早期结果 术后48 h内复查头颅CT，血肿清除率>90%者66例，血肿清除率>80%者10例，无再出血患者。术后72 h清醒30 例，术后2周内清醒38例，术后2周以后清醒8例。
2.2 随访结果 术后随访3个月至2年，按日常生活能力评分评定预后，无死亡病例，Ⅰ级10例，Ⅱ级 36例，Ⅲ级26例，Ⅳ级4例。
3 讨 论
高血压脑出血血肿清除手术是神经外科数量较大的手术之一。随着高血压病发病率的升高，高血压脑出血病例也日渐增多，病死率和致残率均较高[2]，手术治疗优于保守治疗[3]。高血压脑出血手术治疗方案多种多样，如钻孔外引流术、开颅血肿清除术、内镜辅助血肿清除术等[4，5]。随着微创理念的进步，高血压脑出血的手术也向小切口、小骨窗等微创方式发展。经锁孔侧裂入路力求更小的创伤达到血肿清除的目的，使患者得到更好的预后[6]。但经锁孔清除基底节区脑出血病例的手术指征需要认真把握。血肿量特别大且有脑疝倾向或已脑疝的患者需慎重，此类患者宜选择大骨瓣减压+侧裂入路基底节区血肿清除术较稳妥。
术中患者体位采用仰卧位，头偏向健侧，使用头环，无需上头架。术中使用带LED光源手术放大镜时，术者观察方向角度灵活，故患者头位以翼点最高即可，术中术者随意转移观察方向可以方便地观察到血肿的前后极。如果术中使用显微镜则建议患者仰卧位头偏向健侧45°～60°，术中使血肿前后轴和术者观察方向贴近，可以在术中减少调整显微镜所耗费的时间，缩短手术时间，手术过程更紧凑。手术切口的选择为改良翼点入路，即常规翼点入路稍向后上移2 cm。因为基底节区高血压脑出血脑表面投影位于外侧裂中后部的深部，术中分离外侧裂中后部即可经岛叶进入血肿腔，无需常规翼点入路从颅底分离侧裂，故也不必磨除蝶骨嵴暴露颈内动脉及大脑中动脉M1段。术中分离侧裂时，为此手术入路关键点，宜先用细小吸引器，避免周围脑组织和血管副损伤。有些学者考虑脑出血后颅压增高，故予脑室外引流释放脑脊液或者血肿穿刺抽吸降低颅压策略，本组病例均直接分离侧裂，未释放脑脊液或者血肿穿刺减压均顺利完成手术。有学者推荐根据头颅CT或者MRI所示健侧侧裂大小情况，可先预测病侧外侧裂分离难易程度，值得借鉴。考虑部分患者可能有labbe静脉发达，位置在颞叶的原因，故静脉尽量分向颞侧；大脑中动脉分支可根据位置向额或颞侧分离。侧裂静脉破裂可以压迫止血，动脉因血管壁相对厚且富有弹性在手术操作娴熟情况下很少会被拉断。如果偶有小静脉挡住视野可以电凝后切断，动脉大部分都可以分离推开，在本组病例中术中无主动切断小动脉和动脉意外损伤病例。分开侧裂后即可见深部的岛叶，垂直向岛叶深部切开即可进入基底节区血肿腔，在显微镜或手术放大镜下，双极电凝镊和吸引器配合清除血肿，术中无需使用自动牵开器。清除血肿时可换用稍大吸引器(直径3～4 mm)，以便清除较硬的血肿凝块。清除血肿时注意控制吸引器力度，以免周围脑组织误吸损伤。本组病例中大部分清除血肿后未见明显血管活动性出血，经脑棉片压迫及使用止血纱后大部分可以彻底止血；偶尔有小动脉出血病例则使用电凝彻底止血。
改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术清除高血压基底节区脑出血相对于常用的颞部马蹄形切口经皮层造瘘清除颅内血肿创伤更小，手术时间短。锁孔清除脑出血手术的头皮切口短约8 cm，颅骨骨窗小，直径3～4 cm，开颅和关颅所用切开缝合等时间明显少于常规手术方式，伤口小平均出血量明显减少；术中不必要的脑组织暴露明显缩小，无需使用牵开器牵拉压迫脑组织。本组病例手术时间在90～120 min，手术时间相对短，创伤小，较传统经皮质造瘘入路有明显优越性。经侧裂-岛叶入路血肿位于外侧裂中后部的岛叶深部，无需穿刺定位即可迅速探查到血肿腔，较经皮质入路摒除穿刺定位血肿步骤，更简便快捷。
改良翼点锁孔入路经外侧裂-岛叶显微手术清除高血压基底节区脑出血优势为：切口及骨窗小，正常脑组织暴露范围更小；手术切口小故愈合快，可缩短平均住院日，降低医疗费用，此入路手术血肿清除率高，止血彻底，有利于保护神经和血管组织，患者神经功能损失小、恢复快，可以获得满意的预后，是治疗基底节区脑出血微创而有效的方法。但对神经外科手术医生的显微操作要求较高，对设备如显微镜或者手术放大镜也有一定的要求。
参 考 文 献：
[1] 胡 斌,孙春明,周幽心.超早期小骨窗经外侧裂-岛叶入路手术治疗基底节区高血压脑出血[J].江苏医药,2012,38(10):1191-1192.
[2] Zheng T,Wang S,Barras C,et al.Vascular imaging adds value in investigation of basal ganglia hemorrhage[J].J Clin Neurosci,2012,19(2):277-280.
[3] Gebel JM,Brott TG,Sila CA,et al.Decreased perihematomal edema in throbolysis-related intracerebral hemorrhage compared with spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2000,31(3):596-600.
[4] 易振恒.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血95例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(23):78-80.
[5] 卢 科.小骨窗脑室镜下血肿清除术治疗高血压性脑出血42例疗效观察[J].海南医学, 2011,22(7):70-71.
[6] 田 飞,陈文荣,郑伟武,等.经眉弓眶上锁孔入路切除鞍结节脑膜瘤[J].临床和实验 医学杂志,2010,9(11):802-803.
作者简介：田飞(1977～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：显微神经外科。
【中图分类号】R 743.34
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2016)01-0090-02
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.01.32
(收稿日期：2015-10-25
修回日期：2015-12-20)