超声引导下的神经阻滞

超声引导下的神经阻滞

温州医学院附属第二医院麻醉科 325027 徐旭仲 李挺

传统上神经阻滞需要借助于局部解剖的体表标志、动脉搏动、针刺感觉异常及神经刺激器探查定位技术寻找神经。但是,超声技术正使神经阻滞的方式发生根本性变革,麻醉医师已经能够通过超声成像技术直接观察神经及周围的结构,在实时的超声引导下直接穿刺到目标神经周围,实施精确地神经阻滞。还可通过超声观察局麻药的注射过程,从而保证局麻药均匀的扩散到神经周围。

一、超声技术的基础知识

在进行超声引导神经阻滞前,我们需要了解超声的基础物理知识。从临床观点考虑,其中有两个重要的概念,即穿透性与分辨率。任何形式的波,包括声波及超声波,都有特定的波长与频率。频率与分辨率相关,波长与穿透性相关。临床应用的超声频率在2.5-20MHz 之间,高频率超声(>10MHz )可较好的显示神经结构,但只有当神经结构位于表浅的位置(如斜角肌间隙的臂丛神经)才能通过高频超声看到神经。另外,当频率提高时,波长便降低,因此分辨率(频率)提高时,穿透性(波长)便降低,这时高频超声不能显像深部的神经。在临床上为了能够清楚的观察斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经,我们一般选择探头频率在8MHz 以上,最好在12-14MHz 。而对于锁骨下、喙突区神经,其频率在6~10MHz 之间较为适合。这种低频可获得更好的穿透性,并能更精确的进行神经定位。深部神经的超声引导应与神经区域的局部解剖学相结合。超声的多普勒技术可以清楚地区分血管及血管中的血流速度,从而提高对于局部解剖的观察。

二、神经及周围结构的超声回声表现

在行超声引导下臂丛神经阻滞时,我们需了解神经及周围各组织结构的超声表现(见表

1)。

表1:神经及周围结构的回声表现

组 织

静脉

动脉

脂肪

筋膜

肌肉

肌腱

神经

神经内、外膜

局麻药 超 声 成 像 无回声(黑色),可压缩性改变 无回声(黑色),呈搏动性改变 低回声(黑色) 高回声(白色) 低回声及高回声条带(黑色及白色) 高回声(白色) 低回声(黑色) 高回声(白色) 无回声(黑色)。

三、超声引导的神经阻滞

在1978年,La Grange等报道(1)了61例病人用多普勒超声辨别锁骨下动静脉行锁骨上臂丛神经阻滞,成功率达98%,无并发症发生,这是超声定位神经阻滞最早的报道。当时,由于超声设备的局限性,不能直接显示神经丛及其分支的结构,作者使用多普勒超声探头识别锁骨下动脉,间接的定位臂丛神经。从20世纪90年代中期开始,超声设备和技术有了较大的进步,该方法重新引起麻醉医师极大的兴趣。

1、超声扫描可精确定位神经

Demondion 等报道(2)了用超声描绘、定位12位健康自愿者的臂丛神经,并用MRI 验证。结果表明超声能准确的描绘、定位臂丛神经。Anahi Perlas 报道(3)15例自愿者参加的超声引导下臂丛神经阻滞的可行性研究,证实高频超声下可得到清淅的臂丛神经横断面图,以肌间沟

和锁骨上区域的臂丛神经成像最清晰。我们的经验也证明临床上较容易获得超声扫描的锁骨上和锁骨下臂丛神经及神经鞘(图1、图2) 、血管、胸膜、穿刺针、药液扩散的清晰图像(待发表资料)

Kirchmair 等报道(4)48例用超声引导行腰大肌间隙穿刺阻滞,并用CT 验证其穿刺位置的偏差,结果其偏差仅3mm (SD2mm ), 证明超声可以精确的引导穿刺针到达腰大肌间隙行腰丛阻滞。

2、超声引导的神经阻滞可提高操作成功率和麻醉质量

我们在行超声引导的锁骨上和锁骨下臂丛神经阻滞时,临床麻醉效果优良率达到100%。

()国外的报道5,6,7,8均证明高频超声可以引导肌间沟径路、锁骨上径路、锁骨下径路和腋窝径

路的臂丛神经阻滞,麻醉起效更快,麻醉成功率和麻醉质量均高于神经刺激器引导和传统解剖定位。

Marhofer 等(9)在研究腹股沟股神经三合一技术时应用超声辅助。每组各20例病人,超声和神经刺激器辅助阻滞在起效时间和阻滞质量作了比较,评估股神经,股外侧皮神经,闭孔神经的感觉阻滞,结果用超声辅助起效时间更短(16±14分 vs 27±16分),阻滞质量更好,超声组95%完全阻滞,而神经刺激器组为85%。

3、超声引导与其他方法相比可缩短药物起效时间和降低局麻药用量

超声引导穿刺针更接近神经,而且可多点注射和观察局麻药的扩散(图3、图4) ,有利于

()局麻药在神经丛均匀分布,所以麻醉起效更快,麻醉药用量减少。Marhofer 等10观察超声

辅助能否影响用药剂量,他们比较三组病人,每组20例,一组超声引导用0.5%布比卡因20ml ,另两组神经刺激器组分别用0.5%布比卡因20ml 和30ml ,其他方面与原先研究相同,以基础反应降低到原来的30%为成功,超声组成功率为95%,另两组为80%,认为超声引导可以降低局麻药的用量。

4、超声引导神经旁置管是安全的,并用于术后镇痛

()在超声引导下穿刺针可安全的到达神经旁,并置入导管用于术后镇痛效果好。Yang 11

以超声辅助肌间沟和锁骨上臂丛神经放置导管,并用X 线和CT 片进行证实,术后镇痛效果为

()100%。Kapral 等12通过超声引导下锁骨上和腋窝径路把导管置入臂丛神经鞘,40例病人

均无血管、神经和胸膜损伤,所有病人麻醉都很满意,并且作者通过超声监测证实压迫近端神经鞘可以使药液扩散更好,改善阻滞效果,提高成功率。

5、超声引导与其他方法比较,操作时病人更舒适

由于解剖标志和神经定位会出现变异,解剖定位或神经刺激器定位操作过程中常常出现穿

()刺针反复进退和重新定位,即使是有经验的操作者也会碰到这种尴尬的情况13,超声定位正

()好可以减少这种变异所带来的操作问题。Vaghadia 等 报道14用超声辅助的肋间神经阻滞,

并在阻滞前用于辨别动脉, 优点是可以减少肋间神经阻滞时病人的痛苦, 提高成功率, 特别适用于肥胖病人。另外创伤、肿瘤等引起的解剖变异,小儿,意识不清,已经部分神经阻滞或全身麻醉情况下,超声技术有更广阔的临床应用前景。

6、超声引导的神经阻滞并发症更少

超声引导的神经阻滞现有的报道均无严重并发症,由于可以在超声图像上看到神经和血管、胸膜和其他组织,以及穿刺针和局麻药扩散,从而避免神经损伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸等严重并发症。但在操作中还是会出现异感,这就要求操作者当穿刺针接近神经时要仔细、耐心进针,以减少异感发生。也可采用超声和神经刺激器联合应用以预防或减少异感发生。

7、内镜超声引导的腹腔神经丛阻断术

()1989年,Montero 等报道15采用超声引导下的经皮前路腹腔神经丛阻滞,之后有多篇

文章介绍超声引导用于腹腔神经丛阻滞。近年来报道内镜超声引导的腹腔神经丛阻断术解除癌

痛,利用胃镜上的微型超声探头,可直接在胃后壁做超声,离腹腔神经丛较近,判断准确,注

()射路径短,对邻居组织损伤小。Gunaratnam 等报道16内镜超声腹腔神经丛阻断术解除癌痛,

48/58例病人疼痛显著缓解,无严重并发症。

四、超声引导神经阻滞的适应症和禁忌症

1、适应症包括臂丛神经及其分支的阻滞(报道最多)、腰丛神经(小儿)及其分支的阻滞、坐骨神经及其分支的阻滞、颈神经及颈丛神经的阻滞、肋间神经阻滞、腹腔神经丛阻滞。

2、禁忌症包括神经周围有血肿或神经位置过深等原因使神经成像不清。

五、超声引导下神经阻滞的注意事项

实施超声引导下神经阻滞的一些临床注意事项:①使用实时引导技术,在进针后、针靠近神经前我们必须先观察到穿刺针的成像。由于超声声束很纤细,因而轻微的移动便可使穿刺针离开我们的视野。②当探头接触病人时,轻微的压力或成角便可使成像效果发生显著的改变或受损。③应根据扫描部位臂丛神经位置的深浅和病人个体的差异选择适合的超声频率,获得最清晰的超声图像。④目前市场上有多种超声仪,手提式的仪器具有良好的便携性与应用性能。但是,传统的仪器。可提供更好的成像效果。⑤操作者应该对彩色血流指示、图像放大、聚焦及图像保存技术非常熟悉。

总结

如果说采用传统解剖定位方法神经阻滞是盲人在探路的话,那么神经刺激器就象是给了盲人一副拐杖,而超声实时监视技术才真正赐予这位盲人明亮双眼。总之,超声实时引导技术在神经阻滞中的推广应用,一定会给它带来新的生命力,同时也有可能在麻醉的其他操作和诊断技术上得到更广泛的应用。

超声引导下的神经阻滞

温州医学院附属第二医院麻醉科 325027 徐旭仲 李挺

传统上神经阻滞需要借助于局部解剖的体表标志、动脉搏动、针刺感觉异常及神经刺激器探查定位技术寻找神经。但是,超声技术正使神经阻滞的方式发生根本性变革,麻醉医师已经能够通过超声成像技术直接观察神经及周围的结构,在实时的超声引导下直接穿刺到目标神经周围,实施精确地神经阻滞。还可通过超声观察局麻药的注射过程,从而保证局麻药均匀的扩散到神经周围。

一、超声技术的基础知识

在进行超声引导神经阻滞前,我们需要了解超声的基础物理知识。从临床观点考虑,其中有两个重要的概念,即穿透性与分辨率。任何形式的波,包括声波及超声波,都有特定的波长与频率。频率与分辨率相关,波长与穿透性相关。临床应用的超声频率在2.5-20MHz 之间,高频率超声(>10MHz )可较好的显示神经结构,但只有当神经结构位于表浅的位置(如斜角肌间隙的臂丛神经)才能通过高频超声看到神经。另外,当频率提高时,波长便降低,因此分辨率(频率)提高时,穿透性(波长)便降低,这时高频超声不能显像深部的神经。在临床上为了能够清楚的观察斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经,我们一般选择探头频率在8MHz 以上,最好在12-14MHz 。而对于锁骨下、喙突区神经,其频率在6~10MHz 之间较为适合。这种低频可获得更好的穿透性,并能更精确的进行神经定位。深部神经的超声引导应与神经区域的局部解剖学相结合。超声的多普勒技术可以清楚地区分血管及血管中的血流速度,从而提高对于局部解剖的观察。

二、神经及周围结构的超声回声表现

在行超声引导下臂丛神经阻滞时,我们需了解神经及周围各组织结构的超声表现(见表

1)。

表1:神经及周围结构的回声表现

组 织

静脉

动脉

脂肪

筋膜

肌肉

肌腱

神经

神经内、外膜

局麻药 超 声 成 像 无回声(黑色),可压缩性改变 无回声(黑色),呈搏动性改变 低回声(黑色) 高回声(白色) 低回声及高回声条带(黑色及白色) 高回声(白色) 低回声(黑色) 高回声(白色) 无回声(黑色)。

三、超声引导的神经阻滞

在1978年,La Grange等报道(1)了61例病人用多普勒超声辨别锁骨下动静脉行锁骨上臂丛神经阻滞,成功率达98%,无并发症发生,这是超声定位神经阻滞最早的报道。当时,由于超声设备的局限性,不能直接显示神经丛及其分支的结构,作者使用多普勒超声探头识别锁骨下动脉,间接的定位臂丛神经。从20世纪90年代中期开始,超声设备和技术有了较大的进步,该方法重新引起麻醉医师极大的兴趣。

1、超声扫描可精确定位神经

Demondion 等报道(2)了用超声描绘、定位12位健康自愿者的臂丛神经,并用MRI 验证。结果表明超声能准确的描绘、定位臂丛神经。Anahi Perlas 报道(3)15例自愿者参加的超声引导下臂丛神经阻滞的可行性研究,证实高频超声下可得到清淅的臂丛神经横断面图,以肌间沟

和锁骨上区域的臂丛神经成像最清晰。我们的经验也证明临床上较容易获得超声扫描的锁骨上和锁骨下臂丛神经及神经鞘(图1、图2) 、血管、胸膜、穿刺针、药液扩散的清晰图像(待发表资料)

Kirchmair 等报道(4)48例用超声引导行腰大肌间隙穿刺阻滞,并用CT 验证其穿刺位置的偏差,结果其偏差仅3mm (SD2mm ), 证明超声可以精确的引导穿刺针到达腰大肌间隙行腰丛阻滞。

2、超声引导的神经阻滞可提高操作成功率和麻醉质量

我们在行超声引导的锁骨上和锁骨下臂丛神经阻滞时,临床麻醉效果优良率达到100%。

()国外的报道5,6,7,8均证明高频超声可以引导肌间沟径路、锁骨上径路、锁骨下径路和腋窝径

路的臂丛神经阻滞,麻醉起效更快,麻醉成功率和麻醉质量均高于神经刺激器引导和传统解剖定位。

Marhofer 等(9)在研究腹股沟股神经三合一技术时应用超声辅助。每组各20例病人,超声和神经刺激器辅助阻滞在起效时间和阻滞质量作了比较,评估股神经,股外侧皮神经,闭孔神经的感觉阻滞,结果用超声辅助起效时间更短(16±14分 vs 27±16分),阻滞质量更好,超声组95%完全阻滞,而神经刺激器组为85%。

3、超声引导与其他方法相比可缩短药物起效时间和降低局麻药用量

超声引导穿刺针更接近神经,而且可多点注射和观察局麻药的扩散(图3、图4) ,有利于

()局麻药在神经丛均匀分布,所以麻醉起效更快,麻醉药用量减少。Marhofer 等10观察超声

辅助能否影响用药剂量,他们比较三组病人,每组20例,一组超声引导用0.5%布比卡因20ml ,另两组神经刺激器组分别用0.5%布比卡因20ml 和30ml ,其他方面与原先研究相同,以基础反应降低到原来的30%为成功,超声组成功率为95%,另两组为80%,认为超声引导可以降低局麻药的用量。

4、超声引导神经旁置管是安全的,并用于术后镇痛

()在超声引导下穿刺针可安全的到达神经旁,并置入导管用于术后镇痛效果好。Yang 11

以超声辅助肌间沟和锁骨上臂丛神经放置导管,并用X 线和CT 片进行证实,术后镇痛效果为

()100%。Kapral 等12通过超声引导下锁骨上和腋窝径路把导管置入臂丛神经鞘,40例病人

均无血管、神经和胸膜损伤,所有病人麻醉都很满意,并且作者通过超声监测证实压迫近端神经鞘可以使药液扩散更好,改善阻滞效果,提高成功率。

5、超声引导与其他方法比较,操作时病人更舒适

由于解剖标志和神经定位会出现变异,解剖定位或神经刺激器定位操作过程中常常出现穿

()刺针反复进退和重新定位,即使是有经验的操作者也会碰到这种尴尬的情况13,超声定位正

()好可以减少这种变异所带来的操作问题。Vaghadia 等 报道14用超声辅助的肋间神经阻滞,

并在阻滞前用于辨别动脉, 优点是可以减少肋间神经阻滞时病人的痛苦, 提高成功率, 特别适用于肥胖病人。另外创伤、肿瘤等引起的解剖变异,小儿,意识不清,已经部分神经阻滞或全身麻醉情况下,超声技术有更广阔的临床应用前景。

6、超声引导的神经阻滞并发症更少

超声引导的神经阻滞现有的报道均无严重并发症,由于可以在超声图像上看到神经和血管、胸膜和其他组织,以及穿刺针和局麻药扩散,从而避免神经损伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸等严重并发症。但在操作中还是会出现异感,这就要求操作者当穿刺针接近神经时要仔细、耐心进针,以减少异感发生。也可采用超声和神经刺激器联合应用以预防或减少异感发生。

7、内镜超声引导的腹腔神经丛阻断术

()1989年,Montero 等报道15采用超声引导下的经皮前路腹腔神经丛阻滞,之后有多篇

文章介绍超声引导用于腹腔神经丛阻滞。近年来报道内镜超声引导的腹腔神经丛阻断术解除癌

痛,利用胃镜上的微型超声探头,可直接在胃后壁做超声,离腹腔神经丛较近,判断准确,注

()射路径短,对邻居组织损伤小。Gunaratnam 等报道16内镜超声腹腔神经丛阻断术解除癌痛,

48/58例病人疼痛显著缓解,无严重并发症。

四、超声引导神经阻滞的适应症和禁忌症

1、适应症包括臂丛神经及其分支的阻滞(报道最多)、腰丛神经(小儿)及其分支的阻滞、坐骨神经及其分支的阻滞、颈神经及颈丛神经的阻滞、肋间神经阻滞、腹腔神经丛阻滞。

2、禁忌症包括神经周围有血肿或神经位置过深等原因使神经成像不清。

五、超声引导下神经阻滞的注意事项

实施超声引导下神经阻滞的一些临床注意事项:①使用实时引导技术,在进针后、针靠近神经前我们必须先观察到穿刺针的成像。由于超声声束很纤细,因而轻微的移动便可使穿刺针离开我们的视野。②当探头接触病人时,轻微的压力或成角便可使成像效果发生显著的改变或受损。③应根据扫描部位臂丛神经位置的深浅和病人个体的差异选择适合的超声频率,获得最清晰的超声图像。④目前市场上有多种超声仪,手提式的仪器具有良好的便携性与应用性能。但是,传统的仪器。可提供更好的成像效果。⑤操作者应该对彩色血流指示、图像放大、聚焦及图像保存技术非常熟悉。

总结

如果说采用传统解剖定位方法神经阻滞是盲人在探路的话,那么神经刺激器就象是给了盲人一副拐杖,而超声实时监视技术才真正赐予这位盲人明亮双眼。总之,超声实时引导技术在神经阻滞中的推广应用,一定会给它带来新的生命力,同时也有可能在麻醉的其他操作和诊断技术上得到更广泛的应用。


相关文章

  • 手术室医生进修学习总结
  • 一、先进术的技术配合 在解放军总医院为期7个月的进修学习期间,在总医院广大医生护士的关怀帮助下,顺利完成了各组的轮转工作。通过学习已能够独立完成骨科的四肢内固定、颈椎前后入路内固定、胸腰椎内固定、经皮低温等离子消融髓核汽化术的手术配合;普外科的门腔分流、直肠癌根治、全胃切除、腹膜后肿瘤;胸外科的食道 ...

  • 病残儿鉴定标准
  • . 非遗传性疾病 因患非遗传性疾病致残,其父母再生育一般不会发生相同疾玻 (一) 呼吸系统疾病 1.支气管扩张并发肺脓肿.肺气肿,严重影响肺功能并出现肺功能不全,经胸部X线或支气管造影以及肺功能检查证实,不能手术或手术后不能恢复正常功能者. 2.特发性肺含铁血黄素沉着症,经胸部X线片和实验室检查证实

  • 手术室进修总结
  • 感谢院领导给我的这次进修学习机会,通过这次进修学习,在很大程度上开拓了我的眼界、增强了自己的业务能力,认清了我院与国内大型高级别医院专业技术上存在的差距,明确了自己今后的学习发展方向,为今后的学习和业务技能培训奠定了坚实的基础。 解放军总医院是全军规模最大的综合性医院,集医疗、保健、教学、科研于一体 ...

  • 进修生自我鉴定
  • 感谢院领导给我的这次进修学习机会,通过这次进修学习,在很大程度上开拓了我的眼界、增强了自己的业务能力,认清了我院与国内大型高级别医院专业技术上存在的差距,明确了自己今后的学习发展方向,为今后的学习和业务技能培训奠定了坚实的基矗 解放军总医院是全军规模最大的综合性医院,集医疗、保舰教学、科研于一体,是 ...

  • 手术室进修自我鉴定
  • 感谢院领导给我的这次进修学习机会,通过这次进修学习,在很大程度上开拓了我的眼界、增强了自己的业务能力,认清了我院与国内大型高级别医院专业技术上存在的差距,明确了自己今后的学习发展方向,为今后的学习和业务技能培训奠定了坚实的基矗 解放军总医院是全军规模最大的综合性医院,集医疗、保舰教学、科研于一体,是 ...

  • 十佳医生先进事迹材料
  • ××,××市妇幼保健院影像诊断科副主任兼超声科主任,多年来,他勤奋好学、刻苦钻研、技术精湛、廉洁行医,作为医学影像科(超声科)学科带头人,在影像天地孜孜以求,以高度的责任心和高尚的人文素养,在胎儿心动图等多项技术方面成绩斐然,并注重科室年轻医生的传、帮、带,使得我院的b超诊断的多项技术处于全市领先水 ...

  • 医师20XX年个人工作总结
  • 在2009年里,继续坚持: 一、思想上政治上始终与党中央保持一致,紧紧围绕医院开展的廉洁自律主题,从事医疗活动,紧跟国际国内形势,拒绝行贿、受贿,以共产党员的标准严格要求自己;服从领导,团结同事,爱岗敬业,未发生一起医疗差错与纠纷;工作中,一切以病人为中心,全心全意为病人着想,本着“节约、节省、环保 ...

  • 20XX年医院医生个人工作总结
  • 在2010年里,继续坚持: 一、 思想上政治上始终与中国共产党 党中央提倡思想保持一致,紧紧围绕医院开展的廉洁自律主题,从事医疗活动,紧跟国际国内形势,拒绝行贿、受贿,以共产党员的标准严格要求自己;服从领导,团结同事,爱岗敬业,未发生一起医疗差错与纠纷;工作中,一切以病人为中心,全心全意为病人着想, ...

  • 医院医师20XX年个人工作总结
  • 在xx年里,继续坚持: 一、思想上政治上始终与党中央保持一致,紧紧围绕医院开展的廉洁自律主题,从事医疗活动,紧跟国际国内形势,拒绝行贿、受贿,以共产党员的标准严格要求自己;服从领导,团结同事,爱岗敬业,未发生一起医疗差错与纠纷;工作中,一切以病人为中心,全心全意为病人着想,本着“节约、节省、环保、优 ...

  • 医院医师20XX年个人年终总结
  • 一年的时间就这样走过了,在经过一年的努力后,我终于可以说在不断的成长中得到了更多的进步.一年的时间过的真的是很快.作为医院医师的我,一年来认真努力的工作,2009年对我来说,也是一个相当值得怀念的一年,我相信随着我渐渐的成长,我会有更多的进步,这些都是我会做好的事情,我相信我能够做好,我会在不断的成 ...