医 疗 护 理 技 术 操 作 规 程
一、常用各种注射法 (一)
1
2
旋转涂擦，直径应在
5cm
3
4
不漏气；针头应选择型号合适、无钩、无锈、无弯曲的锐利针头。注射器和针头
5
6
注射前，须排尽注射器内的空气，同时要防止药液浪费。
7
8紧并下压折针周围皮肤，以露出断端，迅速以血管钳夹住断端，拔出。
9 (二)
1 将安瓿尖端药液弹至体部，用酒精棉签消毒安瓿颈及砂轮后，在安瓿颈部划一锯痕，然后重新消毒，拭去细屑，折断安瓿，用注射器将针头斜面向下放入安瓿内
的液面下，抽动活塞，进行吸药。吸药时不得用手握住活塞，只能持活塞柄。抽
2
除去铝盖的中央部分，用酒精棉签消毒瓶塞，待干。向瓶内注入和所需药液等量的空气(以增加瓶内压力，避免形成负压)，倒转药瓶及注射器，使针头在液面以下，吸取药液至所需量，再以食指固定针栓，拔出针头。然后把针头垂直向上，轻轻拉动活塞使针头中的药液流入注射器内，并使气泡聚集在乳头口，稍推
活塞，驱出气体。有的注射器乳头偏向一侧，驱出气泡时，应使注射器乳头朝上
3
可用无菌等渗盐水或注射用水将药溶化(某些药物有专用溶媒)，待充分溶解后吸取。注射粘稠油剂时，可先加温(药液易被热破坏者除外)或将瓶用两手对搓后再抽吸。如为混悬液，应先摇匀后再吸药。油剂混悬剂使用时应选用稍粗的针
头，刺入要深，并固定好针栓部，以防用力推注时，注射器和针头脱开，药液外
(三)皮内注射法(ID)
1
2:
1
3
注射盘内放70%酒精、棉签或酒精棉球、无菌持物钳、弯盘、试敏药物、无菌1ml注射器和4 1／2—5号针头。0.1%肾上腺素1支。 4 (1)
(2)选好注射器及针头，吸取药液，排除注射器内空气，用70%酒精棉签消
(3)左手绷紧皮肤，右手持注射器，将针头斜面向上，与皮肤几乎平行地刺入表皮和真皮之间，推药0.05—0.1ml，使局部形成一圆形隆起的皮丘，皮肤发
(4)拔针时勿按揉针眼。向病人交待注意事项，按时观察反应。
(5)局部反应可疑时需二人判定，必要时作对照试验，在另一臂相同部位注入01ml等渗盐水，20 (四) 1 用于预防接种、局部麻醉、需迅速达到药效和不能或不宜经口服给药时采用。 2 3
注射盘内放2—5ml无菌注射器、针头盒内盛5号及6号针头、无菌持物镊、
4 (1)
(2)左手绷紧皮肤，右手持注射器，针头斜面向上呈30—40℃角，迅速进针2/3
(3)注射毕，用棉签或干棉球轻压针刺处，迅速拔针，整理用物。 (五)肌肉注射法(IM或im)
1 2
选择肌肉较厚，离大神经、大血管较远的部位。常选臀大肌、臀中肌、臀小
(1) ①十字法：从臀裂顶点向身体外侧引一水平线，再过髂嵴最高点向该线作一
2
垂直线，从而将臀部分为4份，外上1/4处(避开内下角)为注射区。②联线法：取髂前上棘与尾骨连线的中、外1/3 (2) 以食指尖抵病人髂前上棘，中指尖沿髂嵴下缘尽量向后延伸，使髂嵴、食指、
(3) 大腿中段外侧约65cm宽，膝上10cm，髋关节下10cm左右。 (4) 上臂外侧，自肩峰下2—3 3 (1) (2) (3)消毒
(4)左手绷紧皮肤，右手持针垂直快速进针2/3，左手抽动活塞无回血，缓
(1)
同肌肉注射，另备治疗巾、无菌巾、治疗碗(或脸盆)内放浸有新洁尔灭的小
(2)操作方法：①将无菌治疗巾双折平铺于治疗盘内。②检查、核对、准备药物，按病房床号、姓名吸取药液，套上安瓿，放在无菌治疗盘内，使活塞柄对准小注射卡(卡片写明床号、姓名、药名、剂量、时间)。盖上无菌治疗巾。③按床号顺序，核对姓名无误后注射，在注射另一病人前，用新洁尔灭消毒液洗净双手，擦干后再行注射。 (六)静脉注射法(IV) 1 (1) (2) (3) 2
常用的有肘窝的贵要静脉、正中静脉、头静脉或手背、足背、踝部等处浅静脉、头皮静脉。 3
注射盘，无菌注射器，针头或硅胶管针头，止血带，小枕，药物。 4 (1)
3
(2)选择静脉，在穿刺点上方约6cm处扎止血带，碘酒、酒精消毒皮肤，嘱
(3)右手持针，左手拇指压住静脉，使其固定，针头斜面向上，由静脉上方或
(4) (5)
(6)注射毕，以干棉签按压穿刺点，迅速拔出针头，嘱病人屈肘片刻，随即
5
(1)注射时，应选择粗直、弹性好、不易滑动、易于固定的静脉，注意避开关节和静脉瓣。
(2)长期静脉给药者，应有次序地先下后上，由远端到近端地选择血管，进
(3)根据病情和药物性质，掌握注入药物的速度，随时听取和观察
(4)对组织有强烈刺激性的药物，另备一盛有等渗盐水的注射器和硅胶管针头，注射时先穿刺，注入少量等渗盐水。证实针头在血管内再取下注射器，调换
二、基础护理操作常规 1。进行无菌技术操作前半小时，必须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室应每日用紫外线照射消毒1次。 2
3
无菌包或无菌容器内；无菌物品一经使用后，必须经灭菌处理后方可再用；从无
4
顺序排列，放在固定的地方，以便取用。无菌包在未污染的情况下，可保存7—14 5
6
7 三、常用药物过敏试验法
对某种药物过敏的人，任何给药途径(注射、口服、外用等)任何剂量和任何
(镊)。未经消毒的手和物品，不可触及无
4
(一)青霉素过敏
凡首次用药或停药3天以上或用药中途更换批号时，均必须做过敏试验。已知有过
101ml内含青霉素20单位的皮试液。
(1)一般每支青霉素为40万单位，注入2ml等渗盐水混合均匀，每毫升含20 (2)取01ml加盐水至1ml混合均匀，每毫升含2 (3)取上液01ml加盐水至1ml混合均匀，每毫升含2000 (4)取上液01ml加盐水至1ml混合均匀，每毫升含200 2
3
阳性：皮丘隆起，出现红晕硬块，其直径超过1cm，有时出现伪足、痒感，
4
在青霉素试验及注射前做好急救准备。注射后护理人员在旁观察半小时，以
1器，青霉素试液(每毫升含1万单位)，注射用水 ，0.25% 2 (1)用蒸馏水浸湿的纱布揩净前臂内侧皮肤(忌用酒精)，在电极板方形负极滴青霉素试液1滴，中间圆形正极滴注射用水1滴，另一圆形正极滴普鲁卡因液1滴(在注射普鲁卡因青霉素时用) (2)开启电源开关，指示灯亮，调节电流表使指针指在50—80微安之间，电压维持在9—12伏之间。电流表指针稳定后开动计时开关5分钟。试验结束时，试验器自动报警，电流中断。取下电极，观察反应5 3
(1)阴性：青霉素与注射用水电极板下皮肤的充血、压迹程度相同，在1—2
(2)阳性：试验处皮肤出现明显突起的风团或丘疹、荨麻疹，周围可能充血。少数人皮肤出现白斑。强阳性患者伴有臂部痒、刺、灼、压等感觉或全身性反应。
为防止迟缓反应，须继续观察5分钟，并于注射前再观察1次。
0.1ml试液(含青霉素20单位)做皮内注射，20分钟后观
5
(1)试液每次1滴，不宜过多。若试液流到电极板上，将影响试验结果的正
(2)经常调换离子导入器铜头上的纱布，及时除去表面褐色氧化 (二)破伤风抗毒素(TAT) （二）TAT (1) 一般每支TAT为1ml，内含1500国际单位。取0.1ml加生理盐水稀释到1ml(即150国际单位)。 (2)
取试液0.1ml(含15国际单位)做皮内试验。20分钟后观察结果。
(3) 阳性：局部红肿超过1cm。有时硬结出现伪足。重者有发痒或全身过敏反应，血清。如局部发痒，有全身反应需慎重用药。有过敏性休克，要停药抢救。 2TAT 第一次：TAT01ml(150单位)加生理盐水至1ml。肌肉注射。 第二次：TAT02ml(300单位)加生理盐水至1ml。肌肉注射。 第三次：TAT03ml(450单位)加生理盐水至1ml。肌肉注射。 第四次：TAT余量(450—600单位)加生理盐水至1ml。肌肉注射。
每隔20分钟注射1次，每次注射后均需密切观察。在脱敏注射过程中病人如出现全身反应，应立即停止注射，并迅速处理；如反应轻微，待消退后酌情增
四、静脉输液
静脉输液和输血法是利用液体静压的作用原理，将一定量的无菌溶液(药液)或血液直接滴入静脉的方法，是临床抢救和治疗病人的重要措施之一。护士应掌握有关输液和输血的理论知识和操作技能，运用护理程序的工作方法全面评估病人的身心状况，拟定护理计划，及时发现和处理输液、输血过程中的护理问题，
(一)晶体溶 15%—10%葡萄糖溶液 20.9%氯化钠、5%葡萄糖氯化钠和复方氯化钠等 35%碳酸氢钠和11.2%乳酸钠 420%甘露醇、25%山梨醇和高浓度葡萄糖溶液 (二)
6
2 3 4(三) 1 2345
如羟乙基淀粉、氧化聚明胶和聚乙烯吡咯酮等，可增加胶体渗
维持机体胶体渗透压，补充蛋白质，减轻组织水肿。
1 (1)用物：①密闭式输液装置：由输液管(粗针头→短管→茂菲滴管→长管→调节器→接管→针头)和通气管(连粗针头)组成；②注射盘，另加瓶套、开瓶器、小垫枕、止血带、血管钳和胶布，必要时备小夹板及绷带；③输液架；④按医嘱备药液(输液卡、标签) (2)
1)认真核对药物(药名、浓度、剂量和有效期)，检查药瓶有无破裂，药液有否浑浊、沉淀或絮状物出现。填写输液内容标签，倒贴在输液瓶上，套上瓶套，
2)用2%碘酐和70%乙醇消毒瓶塞，根据医嘱加入药物。检查输液器，将输液
3)将用物携至床边，核对床号、姓名，向病人解释，以取得合作。嘱病人排尿。备胶布，挂输液瓶于输液架上，把通气管固定在瓶套上。
4)排气。折叠滴管下段输液管，挤压塑料滴管以产生负压，待液体流入滴管的1/3处时，放松折叠处，随即顺提上举滴管下段输液管，再慢慢放下，直至排
5)选择静脉，扎止血带。用2%碘酊和70%乙醇消毒穿刺部位皮肤。嘱病人握
6)再次排气及核对，对光检查确无气泡，进行静脉穿刺，见回血后，将针头再平行进入少许，放松止血带和调节器，嘱病人松拳，见溶液输入通畅，用胶布固定，第一条胶布横贴固定针栓部，第二条胶布横过针栓部下方向上交叉后固定，
7
第三条胶布固定盘曲的头皮针塑料管，第四条胶布固定盖针头的纱布(或用护创膏代替) 7)根据病人的年龄、病情、药物的性质调节滴速，一般成人40—60滴/min，儿童20—40滴/min。年老、体弱、婴幼儿、心肺疾患者输液速度宜慢；脱水严重、心肺功能良好者输液速度可快。一般溶液的输入速度可稍快；高渗盐水、含钾药物、升压药输入速度宜慢。
8)在输液卡上记录输液内容、液量、时间和滴速，护士签名，并将卡挂在输液架上。嘱病人如发生溶液不滴、注射部位肿胀或全身不适等情况应及时告知，
9)需继续输液更换输液瓶时，除去铝盖中心部分，消毒瓶塞，从第一瓶内拔出输液管插入第二瓶内(先插通气管，再插输液管) 10)输液完毕，拧紧调节器，除去胶布，用消毒干棉球按压穿刺点上方，迅速拔针，嘱病人按压穿刺点片刻至无出血。整理床单位，清理用物，归还原处。
输液袋输液：同密闭瓶输液法，按常规消毒塑料袋的塑料管，将输液管针头插入，将塑料袋挂于输液架上，排尽输液管内空气后即可使用。 2 此法能灵活变换输液种类和数量，随时按需要加入各种
(1)
1)用物：①开放式输液装置：输液瓶(500—1000ml)，连接短管→茂菲滴管
2)
第一步，按密闭式输液法准备药液，除去密闭瓶铝盖，消毒瓶塞及瓶颈，打开输液瓶包，一手持输液瓶，并折叠输液管，按取用无菌溶液法倒入30—50ml溶液，冲洗输液瓶和输液管，以减少输液反应，然后倒入所需溶液，盖好瓶盖，待液体流入滴管的1/3
第三步，输液过程中如需添加溶液，溶液瓶勿触及输液瓶口，以免污染输液瓶；如需在输液瓶中加药，应用注射器抽吸药液，取下针头(避免针头脱落至输液瓶内污染药液)，在距离输液瓶口约1cm (2)
1)用物：连盖小输液瓶，容量为200ml，瓶盖上端有一短管，连接针头用于插入密闭瓶塞中，瓶盖上有两小孔，一孔供注药液，另一孔供通气。小输液瓶下
2)步骤：准备工作同前述。除去密闭瓶铝盖，消毒瓶塞及瓶颈部，挂于输液架上，打开小输液瓶包，夹紧滴管下端调节器，将针头插入密闭瓶内，流入所需溶液后，再夹紧短管上的调节器。放松滴管下端调节器，排气后按密闭式输液法操作。如需向输液瓶中加药，将药液吸入注射器，经消毒后从瓶盖的注药孔内注
8
五、(一)1
234
5 用热水袋或热毛巾热敷注射部位上端血管，可以解除静脉痉挛。 (二)
从输液架上取下输液瓶，倾斜液面，使插入瓶内的针头露于液面上，待溶液缓缓
(三)
折叠夹紧滴管下端输液管，同时挤压塑料滴管，迫使液体流入滴管，直至液面升高至滴管1/2 (四)
(一)1
是输液中常见的一种反应。常因输入致热物质，输入的溶液或药物制
2 多发生于输液后数分钟至1h，表现为发冷、寒战和发热。轻者体温在380℃左右，于停止输液数小时内体温恢复正常；重者初起寒战，继之体温可达400 3
(1)严格检查药液质量、输液用具的包装及灭菌有效期等，防止致热原进入体内。 (2) (3) (4) (5) (二)循环负荷过重(肺水肿) 1 由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，
2 病人突然出现呼吸困难、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液从口鼻涌出，两肺可闻及
液体注入皮下组织，局部有肿胀、疼痛，应另选血管重新
妨碍液体滴入，可调整针头位置或适当变换肢体位置，
折叠夹住滴管下输液管，同时挤压近针头端的输液管。若感觉有
由于病人周围循环不良或输液瓶位置过低所致，可抬高输液瓶位
9
3
(1)严格控制输液滴注速度和输液量，对心、肺疾患者以及老年人、儿童尤应慎
(2)发现肺水肿症状，应立即停止输液，及时与医生联系进行紧急处理。为病人
(3)加压给氧，可使肺泡内压力增高，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生；同时给予20%—30%乙醇湿化吸氧，因乙醇能减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破
(4)
(5)必要时进行四肢轮流结扎，即用止血带或血压计袖带作适当加压，以阻断静脉血流，但动脉血液仍通畅。每隔5—10min轮流放松一侧肢体上的止血带，可有效地减少静脉回心血量。待症状缓解后，逐步解除止血带。此外，对无贫血的病人可通过静脉放血200—300ml (三) 1 由于长期输入高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内长时间放置刺激性大的塑料管，引起局部静脉壁的化学性炎症反应；输液过程中，未严格执行无
2 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有
3 (1)严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用，并防止药
(2)患肢抬高并制动，局部用95%乙醇或50% (3) (4) (四) 1 输液时空气未排尽，输液管连接不紧密，加压输液、输血时无人守仿，连续输液添加液体不及时，均有发生空气栓塞的危险。进入静脉的空气，随血流经右心房到右心室，如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散至肺小动脉内，最后经毛细血管吸收，因而损害较小；如空气量大，则空气在右心室内阻塞肺动
2 病人感到胸部异常不适，随即出现呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区
3
(1)输液前排尽输液管内空气，输液过程中密切观察，加压输液或输血时应专人
(2)病人出现上述症状，应立即置左侧卧位和头低足高低，此体位在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉；左侧位可使肺动脉的位置低于右心室，气泡
10
则向上飘移到右心室，避开肺动脉口。由于心脏搏动将空气混成泡沫，
分次小量
(3) 六、供氧法： (1)
①推氧气筒至病人床旁，使流量表开关向着便于操作及观看方向。②向病人解释，以取得合作。选择鼻孔，使病人卧位舒适，用湿棉签清洁鼻孔。撕好胶布。③关流量表开关，打开总开关，再打开流量表开关，调节流量，连接鼻导管，检查氧气流出是否通畅。④将鼻导管自鼻腔轻轻插至鼻咽部，约自鼻尖至耳垂的三分之二长度。如无呛咳现象，则用胶布固定在鼻翼两侧及面颊部，用别针将橡胶管固定在大单上或枕上。⑤重新调节流量(小儿1—2L/min,成人2—4L/min)，观察病人适应情况，记录给氧时间，清理用物。⑥停氧时，取下鼻导管，关流量表开关，
(2)鼻塞给氧法：是将带有管腔的有机玻璃或塑料制成的球状物塞于鼻孔，以代
用物与操作同鼻导管给氧法。不同点是将鼻导管更换为鼻塞，插鼻导管改为放鼻
(3)口罩法：以漏斗代替导管，连接橡胶管，按上法调节流量(流量须大于鼻导管法)，将漏
斗置于病人口鼻处。此法较简便，且无导管刺激粘膜的缺点，但耗氧量较大，多
(4)氧气枕使用法：使用前先将枕内灌满氧气，接上湿化瓶、导管或漏斗，橡胶
(四)
1 2
3
关，防止因关错开关致大量氧气冲入呼吸道 4
通畅。持续吸氧者，每日更换鼻导管155kg/cm
67七、(一)1
(或每个病人用后)
11
(1)
刺激肠蠕动，软化及清除粪便，排除肠内积气，减轻腹胀。(2)(3)(4)2
0.1—0.2%肥皂水或等渗盐水500—1000ml(降温时用等渗盐水)。水温39—40℃(降温时用2 8—32℃) 3 (1) (2)取左侧卧位，双膝屈曲，脱裤至膝部，臀部置于床边，橡胶布和治疗巾垫臀
(3)灌肠筒挂输液架上，液面距肛门40—60cm，肛管前端涂润滑油或肥皂水，放出少量液体，用血管钳夹住。左手分开臀部，显露肛门，将肛管插入约7—12cm，
(4)观察液面下降情况，如流入受阻，可移动肛管。待溶液将流完时，夹住橡胶
(5)嘱病人平卧，尽可能保留5—10 (6) (7) (8) (9)
在体温单大便栏内记录：1/E表示灌肠后大便1次，2/E表示灌肠后大便2次，0/E 4 (1) (2) (3)如为降温灌肠，保留30 (4) (5)灌肠中注意观察病情，如有脉速、出汗、面色苍白、心慌气急、剧烈腹痛，
(6) (二) 1
214或16号肛管、弯盘、橡胶
12
常用溶液：50%硫酸镁30ml、甘油60ml，温开水90ml，共180ml，温度38℃；甘油60—90ml，温开水60—90ml，共120—180ml 3
(1)携用物至病人床旁，向病人解释，以取得合作。准备工作同大量不保留灌肠。
(2)润滑肛管前端，注洗器吸溶液接肛管，排气后夹住肛管，轻轻插入肛门7—12cm，松开血管钳，缓缓注入。注完后反折肛管轻轻拔出，用卫生纸将肛管头擦
(3)嘱病人尽可能保留10—20 4
(三) 1 2
常用溶液：镇静剂，如10%水合氯醛。肠道杀菌剂，如2%黄连素，0霉素及其它抗生素，或磺胺药。药量不超过200ml，温度39—413 4 (1) (2)
5—1%新
(3)肛管插入深度以10—15cm为宜，流速宜慢，压力要低。如有大量药物(100—200ml) (4) (四) 1 2 3
4
(1)肠道手术病人，应在术前2 (2) 3 (1) (2)
(3)发现病人面色苍白、出汗、疲倦等全身反应时应暂停，休息片刻后再继续进
13
(一)1234
5(二)1
(粗、细导尿管各一根、血管钳、小镊子、小药杯、
石
蜡油棉球、孔巾、弯盘、带盖标本瓶、纱布块、治疗碗、线绳)，无菌持物器械，1∶10 21∶10的稀碘伏棉球数个、血管钳一把用无菌纱布覆盖(无菌手套两双) 3 (三) 1 用屏风遮挡病人。能自理者嘱病人清洗外阴，不能自理者，护士协助清洗。备便
234
5
1∶10的稀碘伏棉球擦洗阴阜、大阴唇，左手拇、食指分开大阴唇，继续擦洗小阴唇、尿道口、肛门。由外向内，自上而下，每个棉球限用1次，污棉球放于弯盘内。取下手套
61∶10的稀碘伏棉球放于导尿包内的小药 7 1∶10的稀碘伏棉球自上而下，由内向外，分别消毒尿道口、小阴唇、阴道口，每个棉球限用1 8 尿管对准尿道口轻轻插入约4—6cm，见尿液流出再插入2cm左右，将尿液引入治
14
9
10内。导尿毕，拔出导尿管，脱去手套，放于弯盘内，撤下孔巾，擦净外阴，协助病人穿裤，将标
(四)
男性成人尿道长18—20cm，有两个弯曲(耻骨前弯、耻骨下弯)和三个狭窄(尿道外
口、膜部、内口) 1
2
尿道口。用1∶10稀碘伏棉球消毒，自尿道口向外旋转擦拭数次，注意擦净包皮
3
1∶10稀碘伏棉球放于导尿包内小药杯中，戴无菌
手套，润滑导尿管放于治疗碗内。铺孔巾，左手用纱布包裹阴茎，将包皮后推露
460°角左右，手持血管钳夹导尿管，对准尿道口轻轻插入约20—22cm(相当于导尿管的1/2长度)。见尿液流出再继续插入2cm，将尿
5 (五)
用于昏迷病人或截瘫病人引起的尿潴留或尿失禁，某些手术后尿潴留病人。导尿后
将导尿管保留在膀胱内，避免多次插管引起感染，以及会阴部有损伤时留置导管
11套(500ml贮尿瓶，长约65cm橡胶引流管，玻璃接管2个，16号针头) 2 (1) (2)导尿后用纱布包裹导尿管末端并用血管钳夹住，撤去孔巾，擦干外阴，脱去
①女病人固定方法一：用2条15cm长的棉线绳在距离尿道口1cm处的导尿管上打一方结，每条线绳头在距离末端0.5cm处打结，用小块方形胶布贴住线绳，分别将绳头固定在大阴唇外
侧，再用一长胶布将导管固定在大腿内侧。②女病人固定方法二：用宽4cm长12cm胶布1块，将长度2/3撕成3条，胶布完整的1/3贴在阴阜上，撕开的三条中，中间的1条螺旋形贴于导尿管上，两旁的两条分别交叉贴在对侧大阴唇上，
15
再将导尿管固定在大腿内侧。③男性导尿管
固定方法：用2条蝶形胶布，固定在阴茎两侧，下段附于导尿管上。用一长胶布于阴茎上作环形固定，开口处向上，松紧适宜。在距离尿道口1cm处用线绳将胶布折叠部分与导尿管一起扎紧。④将贮尿瓶包打开，连接好接管，将尿瓶固定于床边，用纱布包裹引流管玻璃接管，从病人大腿下穿过与导尿管相连，用别针将
(3) (六) 1 2 3
力时，应稍停片刻，嘱病人做深呼吸，解除其紧张情绪，再徐徐插入，切忌反复
41000ml，以防腹压突然降低引起
5
1∶10稀碘伏棉球消毒尿道口2次。每日更换引流管及引流瓶，每周更换导尿管1 6
1
用线绳 2
3
膀胱冲洗法(一)
1只玻璃管和一段6cm长的橡胶管，将橡胶管一端在1/5cm处折叠，并
管分离，引流管插入玻璃试管内，用
1
治疗盘、导尿用物、无菌膀胱冲洗器或50ml无菌注射器、酒精棉球数个、无菌纱布2块，无菌换药碗1
无菌冲洗药液：常用药液为：0.2%洗必泰、3%硼酸溶液、0.02%呋喃西林溶液、0.02%利凡诺尔或生理盐水(温度38—40℃)1000—1500ml 2
(1)在留置导尿管的基础上，分离玻璃接管，用酒精棉球消毒导尿管外口周围及
16
(2)
(3)注入膀胱的冲洗液应自行流出或缓缓吸出，如此反复冲洗使引流通畅，直至
(4)冲洗完毕，应将引流管冲洗1次，或更换无菌橡胶管及贮尿瓶，消毒管口，
3 (1) (2)冲洗抽吸时不宜用力过猛，如发现有鲜血或管腔阻塞，病人感到疼痛或不适，
(3)若抽吸出的液体少于注入液量，可能导管内有脓或血块较多，则冲洗的次数
(4) (二) 11套；橡胶管3根(连冲洗瓶长90cm，连导尿管长80cm，连
引流瓶长60cm)，Y形接管、玻璃接管、冲洗吊瓶、无菌冲洗溶液、输液架、夹子3 2
(1)在留置导尿基础上，吊瓶内盛冲洗液挂于输液架上，由Y形接管连接好的3根橡胶管分别连接冲洗吊瓶，导尿管和尿液引流管，贮尿瓶置床旁地面。 (2)吊瓶高度距患者骨盆1m左右，Y
(3)冲洗前先引流使膀胱排空，然后夹住排尿引流管，开放输入管，使冲洗缓缓滴入膀胱，滴速一般40—60滴/分，待流入一定量冲洗液时(一般每次200—300ml左右)，夹住输入管，开放排尿引流管，将注洗液完全引流出，再夹住引流管，
(4)每日反复冲洗3—4 手的消毒法 (一)
(二) 1用刷子蘸肥皂水将手彻底洗刷，按前臂、腕部、手掌、手背、指甲、 指缝等处顺序刷洗。刷洗的范围应包括被污染的部位，并要超过一些。每只手刷1分钟后用流水冲净或在清水盆中洗净。手刷放在盛有10%肥皂水的治疗碗内。肥皂水每天要更换1次，手刷每天则需煮沸或高压蒸气消毒1 2(02—05%过氧乙酸、1∶1000万福金安) 3
刷手完毕，把刷子放回治疗碗内，以免降低消毒液效价。刷手时，站立位置应和
17
洗手池或面盆保持相当距离，不使所穿的隔离衣污染洗手池边缘或面盆或盆架，
(三
)12
3
胸外心脏按压法(一
) (二)
1
(如系软床应于背部加垫木板)
21/3处，另一手重叠放于前一手背上，前臂与病人胸骨垂直，以上身前倾之力向脊柱方向作有节律的带冲击性的按压。每次按压使胸骨下陷3—4cm左右，压后迅速抬手，使胸骨复位，以利心脏舒张。按压频率每分钟60—80次，小儿每分钟100 胸外心脏按压的有效标志是随着胸外按压能摸到表浅大动脉(颈动脉和股动脉)的搏动，心前区听到心音，上肢血压在80KPa(60mmHg)以上，肢端缺氧情况
(三) 1 2肝破裂等。过轻则达不到救治目的。 3
图或更换操作者时暂停，但每次切勿超过10—15 常用护理文件记录法
护理文件是医院重要的档案资料。完整准确的记录是诊断、治疗、护理的重要依据，它不仅反映出护理的工作质量，也是医疗质量的重要组成部分，是科研、教
(一)
体温单是用于描绘病人体温、脉搏、呼吸曲线和记录病人血压、体重、出入水量、
1 (1)
科别、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、门诊号、日期、住院天数、大便、小便、入水量、出水量、体重、血压、周次(页数)
(2)填写日期栏：第一页第一日应填写年、月、日，其余只填日。如在其中遇到
(3)手术后日期用红色钢笔填写，住院后第一次手术当日，在相应时间内纵行填写“手术”二字于40—42℃之间。术后次日为术后第一日，填写“1”以后依次类推，填至术后14天。如在此期间作第二次手术，应在手术当日填“手术2”，
18
(4)在40—42
℃之间相应时间栏内，用红笔纵行填写入院、转入、出院、死亡、
(5)小儿科凡5岁以上患儿应测T、P、R，5岁以下者只测体温，危重患儿均全测T、P、R
2
(1)体温以蓝铅笔“×”标志腋温，“O
”标志肛温，“·”标志口温，两次体温
(2)物理降温后的体温以红“O”表示，并用红虚线与物理降温前的体温相连，下
次的体温应与降温前的体温相连。
(3)体温不升时，在35℃以下(相应时间)以蓝钢笔填写“不升”二字，再次体温不与前次体
3
(1)以红铅笔“·”标志。相邻两次脉搏以红线相连，如脉搏与体温相遇，则在体温之外画
o
(2)
心率与脉搏不一致时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一致后再画
4
1
5—
2mm
5
(1)大便：以次为单位。如灌肠后大便一次填写1/E，灌肠后无大便填写0/E。失禁者以*
(2)小便：以次为单位，如记录尿量应加
ml (3)出、入水量：以
ml
(4)血压：KPa(mmHg)为单位(凡每天一次或两次测血压者，均记录在此栏中) (5)体重：以
Kg (6)腹围：以
cm
(二)
医嘱单是医生拟订治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据，由医生撰写，
护士执行并进行检查
1
2
(1)长期医嘱：有效时间在
24
19
(2)临时医嘱：有效时间在24
小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，
①各种检查(检验、X线、心电图、超声波等)
②各种诊断与治疗性的操作。如腹腔穿刺、胸腔穿刺排液、
气胸闭式引流排气等。
③药物治疗的临时医嘱，如阿托品05mg,im,ST；可等因0。03，POST
(3)备用医嘱：分长期备用医嘱(P.r.n)和临时备用医嘱(SOS)两种。前者有效时间在24
小时以上，需开写在长期医嘱单上，须由医生注明停止时间后方
3
医生下达医嘱后，由主班护士(夜班由在班护士)
(1)长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，注明日期和时间。执行者将各项医嘱转抄至执行单上(服药卡、注射单、治疗单、饮食通知单)
并在医嘱单上签写执
(2)临时医嘱由医生直接写在临时医嘱单上，护士执行后签写执行时间和全名。各种通知单如X线检查单、心电图申请单、
会诊单等应按分工及时送病人到有关
(3)临时备用医嘱：日间的备用医嘱仅日间有效，如未用则于下午7时失效。夜间备用医嘱仅夜间有效，如未用则于晨7时失效。注销时由护士用红笔写
“未用”
4 (1)
(2)药物要注明具体剂量(如克、毫克、浓度、毫升)不得笼统写成片、支、丸等，药物使用
(3)医嘱必须经医生签名后方为有效，在一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但仍需由医生及时补写在医嘱单上。 (4)如未执行的医嘱须取消时或写错须更改时，应以红笔注写“作废”二字，并写明时间，由写作废者本人用红笔签名，不可涂改和撕毁。 (5)执行医嘱时要做到三查、七对，医嘱须每班小查对，每天大查对(所有病历医嘱与治疗单核对) (6) (7)
(8)
凡手术、转科、分娩后，可在最后一项医嘱的下面用红笔划一横线，表示以
(9)重整医嘱：用于病人住院时间较长，医嘱单页数多不易观察者，可按上法用红线划一横线，写上“重整医嘱”，然后将原来执行的医嘱按原来的日期顺序进行
20
(三)
护理记录单用于危重、手术后、特殊治疗须严密观察病情的病人，及需要记录出入
1
2
(1)
护理记录单的各项眉栏及白班记录均用蓝钢笔填写，大、小夜班用红钢笔填
(2)根据病情定时准确记录，遇有病情变化或特殊处理则随时记录。(3)凡记录出入水量者，由总结24小时出入量(前一日8Am—当日8Am)，
在截止时间下面用红
3
(1)护理记录单为重要的病情资料，填写时应当做到格式正确、字迹工整、简明
扼要、词语通顺、使用医学术语、能够真实反映病情、准确记录出入水量。页面
(2)
(四)病区报告(交班记录)
1
(1)
在经常巡视病房和了解病情的基础上作好记录，书写前应再次巡视病房，进
(2)
(3)用阿拉伯字母填写接班总人数等十三栏目，数字要准确，空项划“
0 (4)
(5)
白班报告用蓝钢笔书写，夜班报告用红钢笔书写。夜班入院的病人床号、姓
(6)所报告病人为病危、新入院、转入、当日手术、次日手术或分娩者，在诊断下面一格内用红钢笔分别注明* (7)
2
出院、转科、转院、死亡病人、新入院、转入病人、重危、准备手术或施行手术
3
(1)出院、转出(转科、转院)、死亡病人：要写明床号、姓名、诊断及离开科室时间。转出
病人应写明转至何院、何科。死亡病人要记录抢救经过及心跳、
呼吸停止的时间。
(2)新入院、转入病人：报告入院一般情况及入科时间，重危病人应交待行动状况，主诉及主要症状，主要的治疗护理内容及注意事项。 (3)重危病人：报告生
命体征、主诉、病情变化，特殊
(4)手术病人：报告生命体征、麻醉方式，施行何种手术，返回病房时间，手术
及麻醉的扼要情况，麻醉苏醒时间，回病房后病情，如血压有无变化，伤口敷料
21
(5)
(6)产妇：报告胎次、产程、分娩方式、时间及会阴切口和恶露情况。 (7)凡应报告生命体征的病人，报告的第一行先书写TPR
Bp (8)
(9)
每天的交班报告，护士长须进行
(10)
病区报告本保存一年。
22
医 疗 护 理 技 术 操 作 规 程
一、常用各种注射法 (一)
1
2
旋转涂擦，直径应在
5cm
3
4
不漏气；针头应选择型号合适、无钩、无锈、无弯曲的锐利针头。注射器和针头
5
6
注射前，须排尽注射器内的空气，同时要防止药液浪费。
7
8紧并下压折针周围皮肤，以露出断端，迅速以血管钳夹住断端，拔出。
9 (二)
1 将安瓿尖端药液弹至体部，用酒精棉签消毒安瓿颈及砂轮后，在安瓿颈部划一锯痕，然后重新消毒，拭去细屑，折断安瓿，用注射器将针头斜面向下放入安瓿内
的液面下，抽动活塞，进行吸药。吸药时不得用手握住活塞，只能持活塞柄。抽
2
除去铝盖的中央部分，用酒精棉签消毒瓶塞，待干。向瓶内注入和所需药液等量的空气(以增加瓶内压力，避免形成负压)，倒转药瓶及注射器，使针头在液面以下，吸取药液至所需量，再以食指固定针栓，拔出针头。然后把针头垂直向上，轻轻拉动活塞使针头中的药液流入注射器内，并使气泡聚集在乳头口，稍推
活塞，驱出气体。有的注射器乳头偏向一侧，驱出气泡时，应使注射器乳头朝上
3
可用无菌等渗盐水或注射用水将药溶化(某些药物有专用溶媒)，待充分溶解后吸取。注射粘稠油剂时，可先加温(药液易被热破坏者除外)或将瓶用两手对搓后再抽吸。如为混悬液，应先摇匀后再吸药。油剂混悬剂使用时应选用稍粗的针
头，刺入要深，并固定好针栓部，以防用力推注时，注射器和针头脱开，药液外
(三)皮内注射法(ID)
1
2:
1
3
注射盘内放70%酒精、棉签或酒精棉球、无菌持物钳、弯盘、试敏药物、无菌1ml注射器和4 1／2—5号针头。0.1%肾上腺素1支。 4 (1)
(2)选好注射器及针头，吸取药液，排除注射器内空气，用70%酒精棉签消
(3)左手绷紧皮肤，右手持注射器，将针头斜面向上，与皮肤几乎平行地刺入表皮和真皮之间，推药0.05—0.1ml，使局部形成一圆形隆起的皮丘，皮肤发
(4)拔针时勿按揉针眼。向病人交待注意事项，按时观察反应。
(5)局部反应可疑时需二人判定，必要时作对照试验，在另一臂相同部位注入01ml等渗盐水，20 (四) 1 用于预防接种、局部麻醉、需迅速达到药效和不能或不宜经口服给药时采用。 2 3
注射盘内放2—5ml无菌注射器、针头盒内盛5号及6号针头、无菌持物镊、
4 (1)
(2)左手绷紧皮肤，右手持注射器，针头斜面向上呈30—40℃角，迅速进针2/3
(3)注射毕，用棉签或干棉球轻压针刺处，迅速拔针，整理用物。 (五)肌肉注射法(IM或im)
1 2
选择肌肉较厚，离大神经、大血管较远的部位。常选臀大肌、臀中肌、臀小
(1) ①十字法：从臀裂顶点向身体外侧引一水平线，再过髂嵴最高点向该线作一
2
垂直线，从而将臀部分为4份，外上1/4处(避开内下角)为注射区。②联线法：取髂前上棘与尾骨连线的中、外1/3 (2) 以食指尖抵病人髂前上棘，中指尖沿髂嵴下缘尽量向后延伸，使髂嵴、食指、
(3) 大腿中段外侧约65cm宽，膝上10cm，髋关节下10cm左右。 (4) 上臂外侧，自肩峰下2—3 3 (1) (2) (3)消毒
(4)左手绷紧皮肤，右手持针垂直快速进针2/3，左手抽动活塞无回血，缓
(1)
同肌肉注射，另备治疗巾、无菌巾、治疗碗(或脸盆)内放浸有新洁尔灭的小
(2)操作方法：①将无菌治疗巾双折平铺于治疗盘内。②检查、核对、准备药物，按病房床号、姓名吸取药液，套上安瓿，放在无菌治疗盘内，使活塞柄对准小注射卡(卡片写明床号、姓名、药名、剂量、时间)。盖上无菌治疗巾。③按床号顺序，核对姓名无误后注射，在注射另一病人前，用新洁尔灭消毒液洗净双手，擦干后再行注射。 (六)静脉注射法(IV) 1 (1) (2) (3) 2
常用的有肘窝的贵要静脉、正中静脉、头静脉或手背、足背、踝部等处浅静脉、头皮静脉。 3
注射盘，无菌注射器，针头或硅胶管针头，止血带，小枕，药物。 4 (1)
3
(2)选择静脉，在穿刺点上方约6cm处扎止血带，碘酒、酒精消毒皮肤，嘱
(3)右手持针，左手拇指压住静脉，使其固定，针头斜面向上，由静脉上方或
(4) (5)
(6)注射毕，以干棉签按压穿刺点，迅速拔出针头，嘱病人屈肘片刻，随即
5
(1)注射时，应选择粗直、弹性好、不易滑动、易于固定的静脉，注意避开关节和静脉瓣。
(2)长期静脉给药者，应有次序地先下后上，由远端到近端地选择血管，进
(3)根据病情和药物性质，掌握注入药物的速度，随时听取和观察
(4)对组织有强烈刺激性的药物，另备一盛有等渗盐水的注射器和硅胶管针头，注射时先穿刺，注入少量等渗盐水。证实针头在血管内再取下注射器，调换
二、基础护理操作常规 1。进行无菌技术操作前半小时，必须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室应每日用紫外线照射消毒1次。 2
3
无菌包或无菌容器内；无菌物品一经使用后，必须经灭菌处理后方可再用；从无
4
顺序排列，放在固定的地方，以便取用。无菌包在未污染的情况下，可保存7—14 5
6
7 三、常用药物过敏试验法
对某种药物过敏的人，任何给药途径(注射、口服、外用等)任何剂量和任何
(镊)。未经消毒的手和物品，不可触及无
4
(一)青霉素过敏
凡首次用药或停药3天以上或用药中途更换批号时，均必须做过敏试验。已知有过
101ml内含青霉素20单位的皮试液。
(1)一般每支青霉素为40万单位，注入2ml等渗盐水混合均匀，每毫升含20 (2)取01ml加盐水至1ml混合均匀，每毫升含2 (3)取上液01ml加盐水至1ml混合均匀，每毫升含2000 (4)取上液01ml加盐水至1ml混合均匀，每毫升含200 2
3
阳性：皮丘隆起，出现红晕硬块，其直径超过1cm，有时出现伪足、痒感，
4
在青霉素试验及注射前做好急救准备。注射后护理人员在旁观察半小时，以
1器，青霉素试液(每毫升含1万单位)，注射用水 ，0.25% 2 (1)用蒸馏水浸湿的纱布揩净前臂内侧皮肤(忌用酒精)，在电极板方形负极滴青霉素试液1滴，中间圆形正极滴注射用水1滴，另一圆形正极滴普鲁卡因液1滴(在注射普鲁卡因青霉素时用) (2)开启电源开关，指示灯亮，调节电流表使指针指在50—80微安之间，电压维持在9—12伏之间。电流表指针稳定后开动计时开关5分钟。试验结束时，试验器自动报警，电流中断。取下电极，观察反应5 3
(1)阴性：青霉素与注射用水电极板下皮肤的充血、压迹程度相同，在1—2
(2)阳性：试验处皮肤出现明显突起的风团或丘疹、荨麻疹，周围可能充血。少数人皮肤出现白斑。强阳性患者伴有臂部痒、刺、灼、压等感觉或全身性反应。
为防止迟缓反应，须继续观察5分钟，并于注射前再观察1次。
0.1ml试液(含青霉素20单位)做皮内注射，20分钟后观
5
(1)试液每次1滴，不宜过多。若试液流到电极板上，将影响试验结果的正
(2)经常调换离子导入器铜头上的纱布，及时除去表面褐色氧化 (二)破伤风抗毒素(TAT) （二）TAT (1) 一般每支TAT为1ml，内含1500国际单位。取0.1ml加生理盐水稀释到1ml(即150国际单位)。 (2)
取试液0.1ml(含15国际单位)做皮内试验。20分钟后观察结果。
(3) 阳性：局部红肿超过1cm。有时硬结出现伪足。重者有发痒或全身过敏反应，血清。如局部发痒，有全身反应需慎重用药。有过敏性休克，要停药抢救。 2TAT 第一次：TAT01ml(150单位)加生理盐水至1ml。肌肉注射。 第二次：TAT02ml(300单位)加生理盐水至1ml。肌肉注射。 第三次：TAT03ml(450单位)加生理盐水至1ml。肌肉注射。 第四次：TAT余量(450—600单位)加生理盐水至1ml。肌肉注射。
每隔20分钟注射1次，每次注射后均需密切观察。在脱敏注射过程中病人如出现全身反应，应立即停止注射，并迅速处理；如反应轻微，待消退后酌情增
四、静脉输液
静脉输液和输血法是利用液体静压的作用原理，将一定量的无菌溶液(药液)或血液直接滴入静脉的方法，是临床抢救和治疗病人的重要措施之一。护士应掌握有关输液和输血的理论知识和操作技能，运用护理程序的工作方法全面评估病人的身心状况，拟定护理计划，及时发现和处理输液、输血过程中的护理问题，
(一)晶体溶 15%—10%葡萄糖溶液 20.9%氯化钠、5%葡萄糖氯化钠和复方氯化钠等 35%碳酸氢钠和11.2%乳酸钠 420%甘露醇、25%山梨醇和高浓度葡萄糖溶液 (二)
6
2 3 4(三) 1 2345
如羟乙基淀粉、氧化聚明胶和聚乙烯吡咯酮等，可增加胶体渗
维持机体胶体渗透压，补充蛋白质，减轻组织水肿。
1 (1)用物：①密闭式输液装置：由输液管(粗针头→短管→茂菲滴管→长管→调节器→接管→针头)和通气管(连粗针头)组成；②注射盘，另加瓶套、开瓶器、小垫枕、止血带、血管钳和胶布，必要时备小夹板及绷带；③输液架；④按医嘱备药液(输液卡、标签) (2)
1)认真核对药物(药名、浓度、剂量和有效期)，检查药瓶有无破裂，药液有否浑浊、沉淀或絮状物出现。填写输液内容标签，倒贴在输液瓶上，套上瓶套，
2)用2%碘酐和70%乙醇消毒瓶塞，根据医嘱加入药物。检查输液器，将输液
3)将用物携至床边，核对床号、姓名，向病人解释，以取得合作。嘱病人排尿。备胶布，挂输液瓶于输液架上，把通气管固定在瓶套上。
4)排气。折叠滴管下段输液管，挤压塑料滴管以产生负压，待液体流入滴管的1/3处时，放松折叠处，随即顺提上举滴管下段输液管，再慢慢放下，直至排
5)选择静脉，扎止血带。用2%碘酊和70%乙醇消毒穿刺部位皮肤。嘱病人握
6)再次排气及核对，对光检查确无气泡，进行静脉穿刺，见回血后，将针头再平行进入少许，放松止血带和调节器，嘱病人松拳，见溶液输入通畅，用胶布固定，第一条胶布横贴固定针栓部，第二条胶布横过针栓部下方向上交叉后固定，
7
第三条胶布固定盘曲的头皮针塑料管，第四条胶布固定盖针头的纱布(或用护创膏代替) 7)根据病人的年龄、病情、药物的性质调节滴速，一般成人40—60滴/min，儿童20—40滴/min。年老、体弱、婴幼儿、心肺疾患者输液速度宜慢；脱水严重、心肺功能良好者输液速度可快。一般溶液的输入速度可稍快；高渗盐水、含钾药物、升压药输入速度宜慢。
8)在输液卡上记录输液内容、液量、时间和滴速，护士签名，并将卡挂在输液架上。嘱病人如发生溶液不滴、注射部位肿胀或全身不适等情况应及时告知，
9)需继续输液更换输液瓶时，除去铝盖中心部分，消毒瓶塞，从第一瓶内拔出输液管插入第二瓶内(先插通气管，再插输液管) 10)输液完毕，拧紧调节器，除去胶布，用消毒干棉球按压穿刺点上方，迅速拔针，嘱病人按压穿刺点片刻至无出血。整理床单位，清理用物，归还原处。
输液袋输液：同密闭瓶输液法，按常规消毒塑料袋的塑料管，将输液管针头插入，将塑料袋挂于输液架上，排尽输液管内空气后即可使用。 2 此法能灵活变换输液种类和数量，随时按需要加入各种
(1)
1)用物：①开放式输液装置：输液瓶(500—1000ml)，连接短管→茂菲滴管
2)
第一步，按密闭式输液法准备药液，除去密闭瓶铝盖，消毒瓶塞及瓶颈，打开输液瓶包，一手持输液瓶，并折叠输液管，按取用无菌溶液法倒入30—50ml溶液，冲洗输液瓶和输液管，以减少输液反应，然后倒入所需溶液，盖好瓶盖，待液体流入滴管的1/3
第三步，输液过程中如需添加溶液，溶液瓶勿触及输液瓶口，以免污染输液瓶；如需在输液瓶中加药，应用注射器抽吸药液，取下针头(避免针头脱落至输液瓶内污染药液)，在距离输液瓶口约1cm (2)
1)用物：连盖小输液瓶，容量为200ml，瓶盖上端有一短管，连接针头用于插入密闭瓶塞中，瓶盖上有两小孔，一孔供注药液，另一孔供通气。小输液瓶下
2)步骤：准备工作同前述。除去密闭瓶铝盖，消毒瓶塞及瓶颈部，挂于输液架上，打开小输液瓶包，夹紧滴管下端调节器，将针头插入密闭瓶内，流入所需溶液后，再夹紧短管上的调节器。放松滴管下端调节器，排气后按密闭式输液法操作。如需向输液瓶中加药，将药液吸入注射器，经消毒后从瓶盖的注药孔内注
8
五、(一)1
234
5 用热水袋或热毛巾热敷注射部位上端血管，可以解除静脉痉挛。 (二)
从输液架上取下输液瓶，倾斜液面，使插入瓶内的针头露于液面上，待溶液缓缓
(三)
折叠夹紧滴管下端输液管，同时挤压塑料滴管，迫使液体流入滴管，直至液面升高至滴管1/2 (四)
(一)1
是输液中常见的一种反应。常因输入致热物质，输入的溶液或药物制
2 多发生于输液后数分钟至1h，表现为发冷、寒战和发热。轻者体温在380℃左右，于停止输液数小时内体温恢复正常；重者初起寒战，继之体温可达400 3
(1)严格检查药液质量、输液用具的包装及灭菌有效期等，防止致热原进入体内。 (2) (3) (4) (5) (二)循环负荷过重(肺水肿) 1 由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，
2 病人突然出现呼吸困难、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液从口鼻涌出，两肺可闻及
液体注入皮下组织，局部有肿胀、疼痛，应另选血管重新
妨碍液体滴入，可调整针头位置或适当变换肢体位置，
折叠夹住滴管下输液管，同时挤压近针头端的输液管。若感觉有
由于病人周围循环不良或输液瓶位置过低所致，可抬高输液瓶位
9
3
(1)严格控制输液滴注速度和输液量，对心、肺疾患者以及老年人、儿童尤应慎
(2)发现肺水肿症状，应立即停止输液，及时与医生联系进行紧急处理。为病人
(3)加压给氧，可使肺泡内压力增高，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生；同时给予20%—30%乙醇湿化吸氧，因乙醇能减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破
(4)
(5)必要时进行四肢轮流结扎，即用止血带或血压计袖带作适当加压，以阻断静脉血流，但动脉血液仍通畅。每隔5—10min轮流放松一侧肢体上的止血带，可有效地减少静脉回心血量。待症状缓解后，逐步解除止血带。此外，对无贫血的病人可通过静脉放血200—300ml (三) 1 由于长期输入高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内长时间放置刺激性大的塑料管，引起局部静脉壁的化学性炎症反应；输液过程中，未严格执行无
2 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有
3 (1)严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用，并防止药
(2)患肢抬高并制动，局部用95%乙醇或50% (3) (4) (四) 1 输液时空气未排尽，输液管连接不紧密，加压输液、输血时无人守仿，连续输液添加液体不及时，均有发生空气栓塞的危险。进入静脉的空气，随血流经右心房到右心室，如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散至肺小动脉内，最后经毛细血管吸收，因而损害较小；如空气量大，则空气在右心室内阻塞肺动
2 病人感到胸部异常不适，随即出现呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区
3
(1)输液前排尽输液管内空气，输液过程中密切观察，加压输液或输血时应专人
(2)病人出现上述症状，应立即置左侧卧位和头低足高低，此体位在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉；左侧位可使肺动脉的位置低于右心室，气泡
10
则向上飘移到右心室，避开肺动脉口。由于心脏搏动将空气混成泡沫，
分次小量
(3) 六、供氧法： (1)
①推氧气筒至病人床旁，使流量表开关向着便于操作及观看方向。②向病人解释，以取得合作。选择鼻孔，使病人卧位舒适，用湿棉签清洁鼻孔。撕好胶布。③关流量表开关，打开总开关，再打开流量表开关，调节流量，连接鼻导管，检查氧气流出是否通畅。④将鼻导管自鼻腔轻轻插至鼻咽部，约自鼻尖至耳垂的三分之二长度。如无呛咳现象，则用胶布固定在鼻翼两侧及面颊部，用别针将橡胶管固定在大单上或枕上。⑤重新调节流量(小儿1—2L/min,成人2—4L/min)，观察病人适应情况，记录给氧时间，清理用物。⑥停氧时，取下鼻导管，关流量表开关，
(2)鼻塞给氧法：是将带有管腔的有机玻璃或塑料制成的球状物塞于鼻孔，以代
用物与操作同鼻导管给氧法。不同点是将鼻导管更换为鼻塞，插鼻导管改为放鼻
(3)口罩法：以漏斗代替导管，连接橡胶管，按上法调节流量(流量须大于鼻导管法)，将漏
斗置于病人口鼻处。此法较简便，且无导管刺激粘膜的缺点，但耗氧量较大，多
(4)氧气枕使用法：使用前先将枕内灌满氧气，接上湿化瓶、导管或漏斗，橡胶
(四)
1 2
3
关，防止因关错开关致大量氧气冲入呼吸道 4
通畅。持续吸氧者，每日更换鼻导管155kg/cm
67七、(一)1
(或每个病人用后)
11
(1)
刺激肠蠕动，软化及清除粪便，排除肠内积气，减轻腹胀。(2)(3)(4)2
0.1—0.2%肥皂水或等渗盐水500—1000ml(降温时用等渗盐水)。水温39—40℃(降温时用2 8—32℃) 3 (1) (2)取左侧卧位，双膝屈曲，脱裤至膝部，臀部置于床边，橡胶布和治疗巾垫臀
(3)灌肠筒挂输液架上，液面距肛门40—60cm，肛管前端涂润滑油或肥皂水，放出少量液体，用血管钳夹住。左手分开臀部，显露肛门，将肛管插入约7—12cm，
(4)观察液面下降情况，如流入受阻，可移动肛管。待溶液将流完时，夹住橡胶
(5)嘱病人平卧，尽可能保留5—10 (6) (7) (8) (9)
在体温单大便栏内记录：1/E表示灌肠后大便1次，2/E表示灌肠后大便2次，0/E 4 (1) (2) (3)如为降温灌肠，保留30 (4) (5)灌肠中注意观察病情，如有脉速、出汗、面色苍白、心慌气急、剧烈腹痛，
(6) (二) 1
214或16号肛管、弯盘、橡胶
12
常用溶液：50%硫酸镁30ml、甘油60ml，温开水90ml，共180ml，温度38℃；甘油60—90ml，温开水60—90ml，共120—180ml 3
(1)携用物至病人床旁，向病人解释，以取得合作。准备工作同大量不保留灌肠。
(2)润滑肛管前端，注洗器吸溶液接肛管，排气后夹住肛管，轻轻插入肛门7—12cm，松开血管钳，缓缓注入。注完后反折肛管轻轻拔出，用卫生纸将肛管头擦
(3)嘱病人尽可能保留10—20 4
(三) 1 2
常用溶液：镇静剂，如10%水合氯醛。肠道杀菌剂，如2%黄连素，0霉素及其它抗生素，或磺胺药。药量不超过200ml，温度39—413 4 (1) (2)
5—1%新
(3)肛管插入深度以10—15cm为宜，流速宜慢，压力要低。如有大量药物(100—200ml) (4) (四) 1 2 3
4
(1)肠道手术病人，应在术前2 (2) 3 (1) (2)
(3)发现病人面色苍白、出汗、疲倦等全身反应时应暂停，休息片刻后再继续进
13
(一)1234
5(二)1
(粗、细导尿管各一根、血管钳、小镊子、小药杯、
石
蜡油棉球、孔巾、弯盘、带盖标本瓶、纱布块、治疗碗、线绳)，无菌持物器械，1∶10 21∶10的稀碘伏棉球数个、血管钳一把用无菌纱布覆盖(无菌手套两双) 3 (三) 1 用屏风遮挡病人。能自理者嘱病人清洗外阴，不能自理者，护士协助清洗。备便
234
5
1∶10的稀碘伏棉球擦洗阴阜、大阴唇，左手拇、食指分开大阴唇，继续擦洗小阴唇、尿道口、肛门。由外向内，自上而下，每个棉球限用1次，污棉球放于弯盘内。取下手套
61∶10的稀碘伏棉球放于导尿包内的小药 7 1∶10的稀碘伏棉球自上而下，由内向外，分别消毒尿道口、小阴唇、阴道口，每个棉球限用1 8 尿管对准尿道口轻轻插入约4—6cm，见尿液流出再插入2cm左右，将尿液引入治
14
9
10内。导尿毕，拔出导尿管，脱去手套，放于弯盘内，撤下孔巾，擦净外阴，协助病人穿裤，将标
(四)
男性成人尿道长18—20cm，有两个弯曲(耻骨前弯、耻骨下弯)和三个狭窄(尿道外
口、膜部、内口) 1
2
尿道口。用1∶10稀碘伏棉球消毒，自尿道口向外旋转擦拭数次，注意擦净包皮
3
1∶10稀碘伏棉球放于导尿包内小药杯中，戴无菌
手套，润滑导尿管放于治疗碗内。铺孔巾，左手用纱布包裹阴茎，将包皮后推露
460°角左右，手持血管钳夹导尿管，对准尿道口轻轻插入约20—22cm(相当于导尿管的1/2长度)。见尿液流出再继续插入2cm，将尿
5 (五)
用于昏迷病人或截瘫病人引起的尿潴留或尿失禁，某些手术后尿潴留病人。导尿后
将导尿管保留在膀胱内，避免多次插管引起感染，以及会阴部有损伤时留置导管
11套(500ml贮尿瓶，长约65cm橡胶引流管，玻璃接管2个，16号针头) 2 (1) (2)导尿后用纱布包裹导尿管末端并用血管钳夹住，撤去孔巾，擦干外阴，脱去
①女病人固定方法一：用2条15cm长的棉线绳在距离尿道口1cm处的导尿管上打一方结，每条线绳头在距离末端0.5cm处打结，用小块方形胶布贴住线绳，分别将绳头固定在大阴唇外
侧，再用一长胶布将导管固定在大腿内侧。②女病人固定方法二：用宽4cm长12cm胶布1块，将长度2/3撕成3条，胶布完整的1/3贴在阴阜上，撕开的三条中，中间的1条螺旋形贴于导尿管上，两旁的两条分别交叉贴在对侧大阴唇上，
15
再将导尿管固定在大腿内侧。③男性导尿管
固定方法：用2条蝶形胶布，固定在阴茎两侧，下段附于导尿管上。用一长胶布于阴茎上作环形固定，开口处向上，松紧适宜。在距离尿道口1cm处用线绳将胶布折叠部分与导尿管一起扎紧。④将贮尿瓶包打开，连接好接管，将尿瓶固定于床边，用纱布包裹引流管玻璃接管，从病人大腿下穿过与导尿管相连，用别针将
(3) (六) 1 2 3
力时，应稍停片刻，嘱病人做深呼吸，解除其紧张情绪，再徐徐插入，切忌反复
41000ml，以防腹压突然降低引起
5
1∶10稀碘伏棉球消毒尿道口2次。每日更换引流管及引流瓶，每周更换导尿管1 6
1
用线绳 2
3
膀胱冲洗法(一)
1只玻璃管和一段6cm长的橡胶管，将橡胶管一端在1/5cm处折叠，并
管分离，引流管插入玻璃试管内，用
1
治疗盘、导尿用物、无菌膀胱冲洗器或50ml无菌注射器、酒精棉球数个、无菌纱布2块，无菌换药碗1
无菌冲洗药液：常用药液为：0.2%洗必泰、3%硼酸溶液、0.02%呋喃西林溶液、0.02%利凡诺尔或生理盐水(温度38—40℃)1000—1500ml 2
(1)在留置导尿管的基础上，分离玻璃接管，用酒精棉球消毒导尿管外口周围及
16
(2)
(3)注入膀胱的冲洗液应自行流出或缓缓吸出，如此反复冲洗使引流通畅，直至
(4)冲洗完毕，应将引流管冲洗1次，或更换无菌橡胶管及贮尿瓶，消毒管口，
3 (1) (2)冲洗抽吸时不宜用力过猛，如发现有鲜血或管腔阻塞，病人感到疼痛或不适，
(3)若抽吸出的液体少于注入液量，可能导管内有脓或血块较多，则冲洗的次数
(4) (二) 11套；橡胶管3根(连冲洗瓶长90cm，连导尿管长80cm，连
引流瓶长60cm)，Y形接管、玻璃接管、冲洗吊瓶、无菌冲洗溶液、输液架、夹子3 2
(1)在留置导尿基础上，吊瓶内盛冲洗液挂于输液架上，由Y形接管连接好的3根橡胶管分别连接冲洗吊瓶，导尿管和尿液引流管，贮尿瓶置床旁地面。 (2)吊瓶高度距患者骨盆1m左右，Y
(3)冲洗前先引流使膀胱排空，然后夹住排尿引流管，开放输入管，使冲洗缓缓滴入膀胱，滴速一般40—60滴/分，待流入一定量冲洗液时(一般每次200—300ml左右)，夹住输入管，开放排尿引流管，将注洗液完全引流出，再夹住引流管，
(4)每日反复冲洗3—4 手的消毒法 (一)
(二) 1用刷子蘸肥皂水将手彻底洗刷，按前臂、腕部、手掌、手背、指甲、 指缝等处顺序刷洗。刷洗的范围应包括被污染的部位，并要超过一些。每只手刷1分钟后用流水冲净或在清水盆中洗净。手刷放在盛有10%肥皂水的治疗碗内。肥皂水每天要更换1次，手刷每天则需煮沸或高压蒸气消毒1 2(02—05%过氧乙酸、1∶1000万福金安) 3
刷手完毕，把刷子放回治疗碗内，以免降低消毒液效价。刷手时，站立位置应和
17
洗手池或面盆保持相当距离，不使所穿的隔离衣污染洗手池边缘或面盆或盆架，
(三
)12
3
胸外心脏按压法(一
) (二)
1
(如系软床应于背部加垫木板)
21/3处，另一手重叠放于前一手背上，前臂与病人胸骨垂直，以上身前倾之力向脊柱方向作有节律的带冲击性的按压。每次按压使胸骨下陷3—4cm左右，压后迅速抬手，使胸骨复位，以利心脏舒张。按压频率每分钟60—80次，小儿每分钟100 胸外心脏按压的有效标志是随着胸外按压能摸到表浅大动脉(颈动脉和股动脉)的搏动，心前区听到心音，上肢血压在80KPa(60mmHg)以上，肢端缺氧情况
(三) 1 2肝破裂等。过轻则达不到救治目的。 3
图或更换操作者时暂停，但每次切勿超过10—15 常用护理文件记录法
护理文件是医院重要的档案资料。完整准确的记录是诊断、治疗、护理的重要依据，它不仅反映出护理的工作质量，也是医疗质量的重要组成部分，是科研、教
(一)
体温单是用于描绘病人体温、脉搏、呼吸曲线和记录病人血压、体重、出入水量、
1 (1)
科别、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、门诊号、日期、住院天数、大便、小便、入水量、出水量、体重、血压、周次(页数)
(2)填写日期栏：第一页第一日应填写年、月、日，其余只填日。如在其中遇到
(3)手术后日期用红色钢笔填写，住院后第一次手术当日，在相应时间内纵行填写“手术”二字于40—42℃之间。术后次日为术后第一日，填写“1”以后依次类推，填至术后14天。如在此期间作第二次手术，应在手术当日填“手术2”，
18
(4)在40—42
℃之间相应时间栏内，用红笔纵行填写入院、转入、出院、死亡、
(5)小儿科凡5岁以上患儿应测T、P、R，5岁以下者只测体温，危重患儿均全测T、P、R
2
(1)体温以蓝铅笔“×”标志腋温，“O
”标志肛温，“·”标志口温，两次体温
(2)物理降温后的体温以红“O”表示，并用红虚线与物理降温前的体温相连，下
次的体温应与降温前的体温相连。
(3)体温不升时，在35℃以下(相应时间)以蓝钢笔填写“不升”二字，再次体温不与前次体
3
(1)以红铅笔“·”标志。相邻两次脉搏以红线相连，如脉搏与体温相遇，则在体温之外画
o
(2)
心率与脉搏不一致时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一致后再画
4
1
5—
2mm
5
(1)大便：以次为单位。如灌肠后大便一次填写1/E，灌肠后无大便填写0/E。失禁者以*
(2)小便：以次为单位，如记录尿量应加
ml (3)出、入水量：以
ml
(4)血压：KPa(mmHg)为单位(凡每天一次或两次测血压者，均记录在此栏中) (5)体重：以
Kg (6)腹围：以
cm
(二)
医嘱单是医生拟订治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据，由医生撰写，
护士执行并进行检查
1
2
(1)长期医嘱：有效时间在
24
19
(2)临时医嘱：有效时间在24
小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，
①各种检查(检验、X线、心电图、超声波等)
②各种诊断与治疗性的操作。如腹腔穿刺、胸腔穿刺排液、
气胸闭式引流排气等。
③药物治疗的临时医嘱，如阿托品05mg,im,ST；可等因0。03，POST
(3)备用医嘱：分长期备用医嘱(P.r.n)和临时备用医嘱(SOS)两种。前者有效时间在24
小时以上，需开写在长期医嘱单上，须由医生注明停止时间后方
3
医生下达医嘱后，由主班护士(夜班由在班护士)
(1)长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，注明日期和时间。执行者将各项医嘱转抄至执行单上(服药卡、注射单、治疗单、饮食通知单)
并在医嘱单上签写执
(2)临时医嘱由医生直接写在临时医嘱单上，护士执行后签写执行时间和全名。各种通知单如X线检查单、心电图申请单、
会诊单等应按分工及时送病人到有关
(3)临时备用医嘱：日间的备用医嘱仅日间有效，如未用则于下午7时失效。夜间备用医嘱仅夜间有效，如未用则于晨7时失效。注销时由护士用红笔写
“未用”
4 (1)
(2)药物要注明具体剂量(如克、毫克、浓度、毫升)不得笼统写成片、支、丸等，药物使用
(3)医嘱必须经医生签名后方为有效，在一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但仍需由医生及时补写在医嘱单上。 (4)如未执行的医嘱须取消时或写错须更改时，应以红笔注写“作废”二字，并写明时间，由写作废者本人用红笔签名，不可涂改和撕毁。 (5)执行医嘱时要做到三查、七对，医嘱须每班小查对，每天大查对(所有病历医嘱与治疗单核对) (6) (7)
(8)
凡手术、转科、分娩后，可在最后一项医嘱的下面用红笔划一横线，表示以
(9)重整医嘱：用于病人住院时间较长，医嘱单页数多不易观察者，可按上法用红线划一横线，写上“重整医嘱”，然后将原来执行的医嘱按原来的日期顺序进行
20
(三)
护理记录单用于危重、手术后、特殊治疗须严密观察病情的病人，及需要记录出入
1
2
(1)
护理记录单的各项眉栏及白班记录均用蓝钢笔填写，大、小夜班用红钢笔填
(2)根据病情定时准确记录，遇有病情变化或特殊处理则随时记录。(3)凡记录出入水量者，由总结24小时出入量(前一日8Am—当日8Am)，
在截止时间下面用红
3
(1)护理记录单为重要的病情资料，填写时应当做到格式正确、字迹工整、简明
扼要、词语通顺、使用医学术语、能够真实反映病情、准确记录出入水量。页面
(2)
(四)病区报告(交班记录)
1
(1)
在经常巡视病房和了解病情的基础上作好记录，书写前应再次巡视病房，进
(2)
(3)用阿拉伯字母填写接班总人数等十三栏目，数字要准确，空项划“
0 (4)
(5)
白班报告用蓝钢笔书写，夜班报告用红钢笔书写。夜班入院的病人床号、姓
(6)所报告病人为病危、新入院、转入、当日手术、次日手术或分娩者，在诊断下面一格内用红钢笔分别注明* (7)
2
出院、转科、转院、死亡病人、新入院、转入病人、重危、准备手术或施行手术
3
(1)出院、转出(转科、转院)、死亡病人：要写明床号、姓名、诊断及离开科室时间。转出
病人应写明转至何院、何科。死亡病人要记录抢救经过及心跳、
呼吸停止的时间。
(2)新入院、转入病人：报告入院一般情况及入科时间，重危病人应交待行动状况，主诉及主要症状，主要的治疗护理内容及注意事项。 (3)重危病人：报告生
命体征、主诉、病情变化，特殊
(4)手术病人：报告生命体征、麻醉方式，施行何种手术，返回病房时间，手术
及麻醉的扼要情况，麻醉苏醒时间，回病房后病情，如血压有无变化，伤口敷料
21
(5)
(6)产妇：报告胎次、产程、分娩方式、时间及会阴切口和恶露情况。 (7)凡应报告生命体征的病人，报告的第一行先书写TPR
Bp (8)
(9)
每天的交班报告，护士长须进行
(10)
病区报告本保存一年。
22