2014年老年呼吸科护理教学查房
时
地
查房目的：通过了解病人的病情，结合临床护理实践工作，帮
助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解关
于慢性阻塞性肺疾病患者及肺性脑病患者护理方面
的新的专业知识理论，发现临床护理工作中值得注意
的问题和方法，达到在教与学的过程中规范护理流
程、了解新理论、掌握新进展的目的。
相关知识：1、肺性脑病(pulmonary encephalopathy，PE)又
称肺气肿脑病、二氧化碳麻醉或高碳酸血症，是因各
种慢性肺胸疾病伴发呼吸功能衰竭、导致低氧血症和
高碳酸血症而出现的各种神经精神症状的一种临床
综合征。肺性脑病是肺心病患者中最严重的并发症，
死亡率极高。临床常表现为严重的呼吸困难、紫绀、
情绪反常、行为错乱、神志逐渐不清、谵妄、甚至昏
迷等。 点：老年呼吸科护士办公室 间：2014年7月29日 16:30
2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期是由于多种因素诱发，导致气道阻力增加，呼吸肌功耗增加，呼吸肌疲劳，肺通气功能出现障碍，继而出现缺氧和二氧化潴留，并逐渐加重，导致呼吸衰竭，进而出现肺性脑病，常表现为意识恍惚、反应迟钝、烦燥不安、嗜睡甚至昏迷等。以往的治疗是给予常规治疗的同时使用呼吸兴奋剂等药物治疗或行气管插管呼吸机辅助通气，但应用呼吸兴奋剂治疗的同时，有增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲劳的风险，而有创通气除患者及家属难以接受外，尚有可能出现较多的并发症，如呼吸机相关性肺炎、脱机困难等，因此，临床工作中就需要找到一种更好的治疗方法。 bipap呼吸机的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一，通过口鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气，吸气时提供一个较高的吸气压(ipap)，可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，呼气时机器自动转换至一个较低的呼气压(epap)相当于呼气末正压(peep)，可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比例，提高PO2，使肺泡内co2有效排出，从而达到提高PO2、降低PCO2的目的。同时由于bipap呼吸机疗效确切、操作简单、无创伤而易于被患者及家属接受，现已成为慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的一线治疗手段。 bipap无创通气能提高氧合，改善通气功能，减轻呼吸肌的疲劳，以往认为意识障碍是无创正压通气的相对禁忌证，但随着研究的深入，根据bipap呼吸机的工作原理，即使患者出现呼吸暂停，呼吸机仍会按预设的压力、呼吸频率等进行通气，从而保证患者的安全。若患者
处于昏迷状态，则起始为12～14 cmh2o，若患者有明显躁动，则起始为8 cmh2o，并迅速将ipap调至目标压力。
查房主题：肺性脑病
慢性阻塞性肺疾病急性加重期 II型呼衰患者的查房
主
病例报告人：罗美
参加人员：副主任护师：唐小娟
护 师：刘晶、张华、曾元、夏小倩、张小平、李
家
护 士：李艳、廖娜、文馨、罗美、刘良、刘清、
杨婧、黄晶、唐小陵
实 习 生：樊红、馨儿、张慧
查房形式：教学查房
一、病例介绍：
责任护士罗美详细汇报病例，提出护理诊断及护理
（一）病情：38床患者曾清平,男性,70岁,因反复咳嗽咳痰20余年，再发加重4天，于2014年7月17日轮椅推送入院。患者神志嗜睡，结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，瞳孔对光反射灵敏，等大等圆。患者20余年前，反复出现咳嗽，咳白色泡沫痰，以冬春季多发，每年持续2-3个月，无乏力、盗汗、咯血，无体重下降，曾17次于我院住院治疗。诊断为“慢性阻持人：刘晶
塞性肺疾病急性加重期 ”，经抗感染，祛痰止咳及解痉平喘等治疗后好转出院。4天前，患者上述咳嗽、咳痰症状加重，伴发热、气促、嗜睡，无咯血、胸闷，胸痛等症状，在家自服“退烧药、消炎药”症状缓解不明显，为进一步治疗入我科。
入院查：体温 ：37.1℃ ；脉搏：120次/分；呼吸 ：25次/分；血压：165/90mmHg。患者急性病容，神志嗜睡，口唇轻度发绀，咽部稍充血，颈软，颈静脉稍充盈，桶状胸，双肺呼吸音低，双下肢无水肿。
（二）既往史：1、支气管哮喘
2、高血压2级 很高危
3、冠心病 缺血性心肌病型 心功能III
4、前列腺增生症
（三）相关检查结果：
1、 血常规、凝血功能、电解质均未见异常 。
2、 血气分析：PH值 7.138 ↓ 二氧化碳分压(M) 85.80↑mmHg 氧分压
(M) 121.50 ↑mmHg 实际碳酸氢根 38.50↑mmol/L 标准碳酸氢根 41.10mmol/L 总二氧化碳 58.80↑mmol/L 细胞外剩余碱 24.70 ↑mmol/L 剩余碱 7.80 ↑mmol/L ，提示肺性脑病，II型呼衰，呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒失代偿期，已予呼吸机辅助呼吸，加碳酸氢钠纠酸。
3、 肾功能：尿素氮 8.60 ↑mmol/L 尿酸145.00↓mmol/L。
4、 血清酶：乳酸脱氢酶325.00↑U/L。
5、 BNP:2664.42pg/ml↑
6、 胸部CT阅片：1、支气管疾患、肺气肿，并右肺感染。
2、双肺多发纤维硬结灶，双侧胸膜肥厚。
3、部分肋骨改变，陈旧性骨折？
7、心电图：窦性心动过速，肺型P波。
（四）入院诊断：1.肺性脑病
慢性阻塞性肺疾病急性加重期 II型呼衰
2.支气管哮喘 临床缓解期
3．原发性高血压2级 很高危
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心功能
III级
（五）处理：告病重。完善三大常规、血生化、痰培养、血气分析、心电图，肺部CT等相关检查。一级护理，低盐低脂饮食。予甲泼尼龙、喘可治解痉平喘，细辛脑化痰，头孢地嗪、乳酸左氧氟沙星抗感染，呼吸机辅助呼吸。
二、护理诊断：
1、 低效性呼吸形态：与肺的顺应性降低、呼吸机疲劳、气道分泌物 过多有关。
2、 清理呼吸道无效：与呼吸道感染、呼吸机疲劳、气道分泌物过多或粘稠有关。
3、 气体交换受损：与肺泡过度充气致毛细血管受挤压而退化，产生通气/血流比例失调、肺泡弥散功能减退有关。
4、 有水电解质平衡失调：与使用利尿剂有关。
5、 活动无耐力：与患者病情危重有关。
6、 营养失调 低于机体需要量：与摄入不足、呼吸功增加有关。
7、 有受伤的危险：与患者神志不清、躁动有关。
8、 有跌倒的危险：与患者神志不清、躁动有关。
9、 语言沟通障碍：与患者持续无创辅助通气有关。
10、 舒适度的改变 腹胀不适：与持续无创辅助通气有关。
11、 有皮肤破损的危险：与年龄大，长期卧床有关。
12、 生活自理能力缺陷：与活动后气促，乏力有关。
13、 知识缺乏：与接受家庭护理知识宣教途径单一有关。
14、 潜在并发症：气胸、肺源性心脏病、窒息
三、护理措施：
对肺性脑病患者的护理重点是改善通气功能，并区分肺性脑病与其他系统疾病所导致的意识障碍。
1、保持呼吸道通畅，及时解除支气管痉挛，改善通气。做好祛痰工作，使痰液及时排出。患者痰量多而又无力咯出时，应协助病人咳嗽，防止窒息并禁用强镇咳剂。协助翻身拍背，使无效咳嗽变为有效咳嗽。
2、电解质紊乱在肺性脑病的诱因中占了重要的比例。产生的原因有多种，如患者进食少或使用利尿剂未能及时补钾等。责任护士应严密观察患者的尿量及尿液的性状，并做好记录。因为尿量的多少可反映患者体液失衡与肾功能状态，且与水肿和感染的控制有关。当大量应用利尿药时，常可导致患者体液失衡而诱发或加重肺性脑病。合理安排输液，补充电解质。
3、做好无创辅助通气治疗的护理，保证无创呼吸机的正常运行、通畅的氧气供应，做好面罩、管道的清洁及消毒。
4、指导病人正确的跟呼吸机的频率呼吸，避免抵抗呼吸机反而造成患者呼吸肌的疲劳。
5、指导病人正确进行氧疗：呼吸困难时遵医嘱给予鼻导管低流量持续氧疗，氧流量1-2L/min,应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。严格掌握氧疗有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。
6、密切观察患者神志的改变，观察患者球结膜有无水肿，监测患者血氧饱和度的变化，及时发现患者口唇、甲床有无发绀，面色有无潮红。 观察患者双下肢有无水肿。
7、慎用安眠镇静剂：当患者烦躁不安时要警惕呼衰、电解质紊乱，切勿随意使用安眠镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病，必要时可按医嘱给予水合氯醛等。
8、严格观察药物作用及不良反应：严密观察应用呼吸兴奋剂，利尿剂、解痉平喘激素类药物、抗生素等药物的疗效及副作用。
9、饮食护理：宜采用高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。同时给予适量的碳水化合物和脂肪，鼓励多进含钾食物，以免造成电解质失衡而导致肺性脑病加重。避免进食产气、易引起便秘的食物，指导患者少食多餐。
10、做好安全防护措施：及时上床栏保护，避免患者坠床。去除病房内的不必要的设备和危险物品，请家属陪护24小时守护在身边。
7.做好基础护理工作：保持病室安静、清洁、空气新鲜、温湿度适宜。
应每日进行空气消毒，定时开窗，以保持空气流通。
11、保持床铺平整，无皱褶，每日2次湿式扫床。随时更换患者内衣，以保持舒适。做好皮肤护理。加强晨晚间护理，每日给予皮肤按摩，定时翻身，随时更换床单、被褥，每日会阴冲洗，防止褥疮发生。
12、保持口腔清洁，做好口腔护理，患者长期使用糖皮质激素吸入剂，指导患者及时漱口，清洁口腔，避免药物附着在口腔内引起口腔真菌感染。
13、心理护理：肺性脑病患者病情反复发作，应加强氧疗的宣教及氧疗治疗，把细微的心理护理做到患者需要之前，使患者身心愉快地接受治疗。
14、查患者生命体征平稳，活动后气促症状改善，咳嗽咳痰症状好转后指导病人进行自主的缩唇呼吸和腹式呼吸，改变呼吸模式。指导病人主动进行肺功能锻炼。
15、健康宣教：指导患者及家属严格遵医嘱用药，向家属介绍肺性脑病的诱因及相关防范措施。氧疗的重要性及正确的氧疗知识。指导坚持家庭肺功能锻炼。
四、讨论发言：
1、黄晶月助理护士发言：严格控制感染（包括医源性呼吸机肺炎），积极配合医生使用有效的抗菌药物。
2、刘小清护士发言：医生选用抗菌药物主要是根据细菌培养、药敏结果和经验用药。其中根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物是最合理的，因此，
一定要配合医生准确及时收集痰和血标本。
3、廖娜护士发言：该病人是需要长期上无创呼吸机的病人，我们要预防性的做好面部护理，以免发生面罩引起的面部压疮。责任护士可以多关心病人，病人病情好转可适当在床旁活动时，我们可及时为其多接几根氧气管以保证持续氧疗。
4、李艳护士发言：要严格按给药时间给药。用药时要现配现用，以保持药效。在药物治疗的同时，严格注意无菌操作，加强病房管理，减少探视人次，避免交叉感染的发生。
5、杨婧护士发言：该患者是心功能III级的病人，我们在进行静脉输液治疗时要严格控制输液速度以免诱发心衰的发生。患者是我们的老病人，在选择血管方面应有选择性进行穿刺，达到保护血管的目的。
6、张小萍护师发言：积极纠正低氧血症和二氧化碳潴留：遵医嘱无创呼吸机辅助呼吸。下机时给予鼻导管低流量吸氧，即控制性氧疗。这样可保持缺氧对颈动脉窦和主动体化学感受器的兴奋，反射性的维持呼吸，绝不能给予高浓度吸氧，因高浓度吸氧后，使机体内氧分压迅速上升，因而解除了低氧状态下对化学感受器的兴奋作用，而使呼吸变慢变浅。引起呼吸抑制，这样更加重了机体二氧化碳的潴留，促使了肺性脑病的发生和发展。
7、李家护师发言：我们在氧疗中应加强湿化，因氧气是干燥性气体，它吸入呼吸道后导致饱和，蒸气压下降，造成呼吸道干燥，使痰液更加粘稠，加重了机体的缺氧和二氧化碳潴留，使感染和呼吸衰竭难以控制。
8、刘晶护师发言：严密观察病情变化：呼吸与咳嗽：注意呼吸的频率、节律和深度。严重缺氧、二氧化碳潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。呼吸声大且嗜睡为代谢性酸中毒；呼吸浅快且兴奋、谵妄、肌颤等为代谢性碱中毒；呼吸幅度变浅、频率减慢、节律不齐或伴有呼吸短暂，则为呼吸中枢抑制，应立即采取抢救措施。快而浅表的呼吸揭示肺部病情的严重，突然加重的端坐位呼吸应想到并发左心衰竭和急性肺水肿的可能；节律不规则的呼吸加上意识改变是肺性脑病和呼吸衰竭的重要指征；深长呼吸意味着酸中毒的发生，改善通气后慢而浅表的呼吸可能是碱中毒的表现，咳痰的量和性质即反映病变的程度，也反映治疗的效果，痰由黏少变稀变多，由
黄变白提示感染好转，反之说明感染加重，或呼吸道阻塞可加重病情。做好病人的健康宣教，嘱患者预防受凉，避免诱发或加重慢阻肺的发生。
9、护士长唐佳副主任护师发言：责任护士要积极主动帮助病人解决问题，病人提出骶尾部疼痛，责任护士要动脑筋帮助病人进行骶尾部的减压。值班护士除了观察专科体征的临床表现外还应特别注意基本生命体征的变化及意义。（1）如血压（BP）、呼吸与心率：BP升高可见于低氧酸中毒，肺性脑病合并高BP的情况，BP轻度升高，脉压变小是早期感染中毒性休克的表现之一。血压降低可能是为心功能严重衰竭感染、中毒性休克和血量不足，肺源性心脏病患者一般心率较快，达120次/min，过快时除其他因素影响外，说明感染加重，心功能向衰竭方向转化，加重肺性脑病的早期出现，由于心肌受低氧和高碳酸血症的影响可引起心律失常。（2）意识的改变是观察的重点：肺性脑病的主要诱因是呼吸道感染和心力衰竭，肺性脑病患者的神经精神症状大致有两大类，一类以抑郁为主，表现为表情淡漠、意识模糊、嗜睡、昏迷。另一类以烦躁为主，语言增加，精神欣快、狂叫呐喊、躁动不安、昏迷。前一类较安静，治疗效果较好；后一类患者由兴奋转入抑制时很快死亡。有的患者常常在夜间出现精神、神经系统症状，性格及行为改变，意识障碍，若出现烦躁、表情淡漠、意识模糊、失眠、嗜睡、高度呼吸困难、明显发绀、球结膜充血水肿等症状时，应想到有发生肺性脑病的可能，所以早期发现、及时处理非常重要。（3）体温：体温骤降是肺性脑病的早期表现，体温的变化可反应患者肺部感染的程度，体温越高，表明感染愈重，但有的年老体弱者即使感染重体温也不高，所以在观察肺性脑病的早期症状时，体温骤降也是参考条件之一。（4）腹胀、呕吐：肺性脑病患者由于胃肠道淤血、低氧，血内CO2张力增大，黏膜糜烂、渗血，所以出现食欲不振、上腹胞胀、恶心、呕吐、不思饮食，如果出现感染中毒性休克、胃肠系统微循环障碍引起的腹胀，则更为严重，其呕吐物常是咖啡样，并伴有柏油样便。长时间无创呼吸机的使用也可导致腹胀不适。（5）皮肤黏膜：除发绀外，要注意温度、湿度和出血倾向，如果末梢冷，皮肤呈花纹征，面色苍白，四肢厥冷，冷汗，脉细数，注意休克，注射针眼处流血不止，皮肤黏膜有出血点和瘀斑，要注意考虑弥散性血管
内凝血这一更为严重的并发症。
六、教学环节
老年呼吸科护士长唐佳（副主任护师）提问：
1、什么是肺性脑病？什么原因引起肺性脑病？
张小萍（护师）答：肺性脑病又称肺心脑综合征，是慢性支气管为并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。其发病机制主要是肺部损害致二氧化碳潴留及缺氧，引起高碳酸血症及低氧血症，加之因肺部循环障碍及肺动脉高压更进一步诱发或加重脑组织的损害，而引起肺性脑病。
2、呼吸衰竭分类？什么是I型呼衰？什么是II型呼衰？分别怎样进行氧疗？
馨儿（实习生）答：呼吸衰竭分两类，分为I型和II型呼衰；I型呼衰是只有缺氧血症，II型呼衰既有缺氧血症又有二氧化碳潴留；I型呼衰取间断高流量上氧，II型呼衰取持续低流量上氧。
七、老年呼吸科护士长唐佳副主任护师讲解肺康复的护理新进展：
（一）、肺康复的目的：
1、减少呼吸困难症状
2、增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）
3、增加运动能力
4、改善日常功能，确保锻炼长期进行
5、缓解恐惧和焦虑，改善生活质量
6、增加肺部疾病知识，加强自我管理
（二）、呼吸训练的实际技术
1、放松法；2、呼吸法；3、排痰法；4、呼吸肌训练；5、胸廓放松训练；
6、运动疗法
（三）、预防及解除呼吸急促
1、作用：适用于患者正常的呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促。
2、方法：（1）患者放松、身体前倾，该体位可刺激膈肌呼吸。
（2）呼吸控制
（3）按医嘱使用支气管扩张剂。
（4）让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要用力。
（5）每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不要使用辅助肌。
（6）让患者保持此姿势，并尽可能放松地继续吸气。
（四）、腹式呼吸特点
1、腹肌与膈肌运动；2、气体交换容量大；3、对内脏有按摩作用；4、改善肺底部通气，有助于正常呼吸模式的恢复；5、降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率。
（五）、腹式呼吸训练方法与步骤
（1）、体位：取站、坐、卧（体弱者）位均可。以前倾依靠坐位较为适用，即头向前靠，置于前面桌上的枕垫上，两手放于枕垫下。
（2）、此体位有助于放松肩背部肌群，并可固定肩带部以减少在呼吸时的过度运动；同时也有助于降低腹肌张力。
（3）、站位训练时，可将两手置于身后下腰部，以固定肩带，并使身体稍前倾，亦有利于腹式呼吸的进行。
（4）、全身放松，静息呼吸。将左右手分别放在腹部和胸部，以感知呼吸时胸腹呼吸运动的起伏，集中患者的注意力。
（5）反复训练，每日2~3次，每次10~20分钟。以后逐步增加训练次数和时间，并融入日常生活活动中去。
（六）、腹式呼吸要领
思想集中，全身放松，
先呼后吸，吸鼓呼瘪，
呼时经口，吸时经鼻，
细呼深吸，不可用力。
（七）、抗阻呼吸训练
（1）卧位时将1Kg重的沙袋放在脐与耻骨间的下腹部，每2日增加一次重
量，渐加至3Kg，每日训练2次，每次30分钟。
（2）坐位时，将与口同高的蜡烛火苗吹向对侧，逐渐增加吹烛的距离与时间。
（八）、局部呼吸训练
重点作用于某一侧或某一肺叶的呼吸练习。
（1）、患者仰卧位或坐位，治疗师将手放在要进行局部呼吸的胸壁相应位置上，嘱患者放松胸壁肌肉，治疗师从呼气末期开始逐渐用力压迫胸壁，患者鼻吸，边吸气边减轻手部的力量。
（2）进行下部胸式呼吸时可用宽布等物，从肩胛下方缠绕到胸前交叉，双手交叉握住宽布带，当进行右下部胸式呼吸训练时，右手抓紧，左手按照用手局部压迫时要领，呼气时拉紧，吸气时放松。
（九）、胸部扩张练习的作用
1、有利于肺组织膨胀、扩张；2、促进胸廓运动；3、改善通气-灌注关系；
4、有助于松动、移动过多的支气管分泌物；5、有助于呼吸肌群的训练。
（十）、胸部扩张练习方法
1、取半卧或坐位；2、对局部胸壁加压，以获得本体感受器刺激；3、先呼气，后抗压吸气扩张胸壁；4、充分吸气后保持3秒；5、放松呼气，调整呼吸。
（十一）、缩唇呼吸
1、这种方法能提高呼气期支气管内压力， 防止小气道过早塌陷闭塞，有利于肺泡气的排出。在呼气时使口腔和支气管内的压力升高2~5cmH2O，而防止病变气管的过早塌陷。
2、用鼻吸气、口呼气。呼气时将口形缩小似口哨状并发生轻微声响。吸与呼时间之比为1：2，慢慢地呼气达到1:5作为目标。
3、可与吹蜡烛火苗结合练习，距蜡烛的距离从20cm开始，逐次延长到90cm，并逐渐延长时间。
（十二）、呼吸训练的注意事项
1、根据病情选择适当的准备姿势（仰卧或侧卧、坐位、半坐位、立位、行走或运动中）；2、因人而异选择合适的呼吸训练，限制性疾病作吸气比呼
气长的吸气练习；阻塞性疾病作呼气比吸气长的呼气练习；3、鼻吸口呼，自然均匀、有节律、深长适度；4、吸气后不宜长时间憋气；5、支气管扩张、慢支等患者禁忌过度深吸气，以免引起肺泡破裂；6、在室外新鲜空气中做呼吸练习，在室内应该打开门窗。
（十三）、呼吸体操
1、呼吸肌群的柔韧性训练：配合深呼吸而进行的躯干/上肢主动活动呼吸肌群的柔韧性训练。
2、方法：徒手练习、器械练习
3、内容：肌肉牵伸、胸廓伸展
肌力训练、有氧训练
4、有效呼吸的同时获得或改善脊柱和肩部的活动,加强和强调呼吸的深度。
（十四）、有效咳嗽(cough)
1、能够帮助过多支气管分泌物排出气道的咳嗽方法。在不加重病情或增增支气管痉挛前提下，增加分泌物清除效率。
深吸气，闭气2秒；（4）关闭声门；（5）收缩腹肌，用力连续几次咳嗽，排痰；（6）调整呼吸，舒缓气喘，结束。
（十五）、辅助排痰技术
1、背部叩击；2、体位引流；3、振颤（振颤仅在呼气时应用，深呼吸移动分泌物至大气道)；4、摇动；5、呼吸道湿化。
（十六）、背部叩击
1、手掌屈成杯状，以腕力双手交替拍打胸壁，使该部位的痰被引流，应利用腕关节自然活动弯曲的力量。2、注意勿叩击骨突起处、脊椎骨及腰部以下。
（十七）、体位引流
1、定义：以支气管解剖为基础将身体摆放于不同位置，病变部位在上，支气管开口处在下，借助重力并辅以各种有效技术促进气道分泌物的排出。
2、适应症：①、身体虚弱、高度疲劳、麻痹、术后并发症；②、COPD出现2、过程：（1）深吸气，暂停，放松呼气；（2）重复以上程序；（3）
呼吸道感染、肺脓肿；③、分泌物长期不能被清除。
3、禁忌症：①、近期严重咯血、高血压；②、严重心脑血管问题；③、肺水肿、气胸；④、胃液返流；⑤、贫血等出血性疾病。
（十八）、注意事项
1、引流进行时间：清晨、晚餐前，引流应在饭前进行，因饭后易致呕吐。
2、引流持续时间：2～4次/天(多)、1～2次/天(常规)。
3、注意引流先后次序和引流过程中生命体征变化。
4、引流时鼓励患者适当咳嗽，痰粘时可先用生理盐水雾化吸入或用祛痰药等以稀释痰液。
5、由于头低足高位并不舒适，有些患者不能耐受，会产生心慌、气促等症状，此时应立即恢复平卧或坐位。如情况严重，出现紫绀、呼吸困难，或咯血等，应同时加用氧气；
6、引流的体位不宜刻板执行，必须采用患者能接受而又易于排痰的体位。 （十九）、提高引流效果的方法
1、饮温水，雾化吸入；2、药物：支气管解痉药，化痰药；3、胸部扩张练习，呼吸控制，有效咳嗽。
（二十）、体位引流程序
1、饮水、雾化、湿化；2、处理管线,放置体位；3、3～4次扩张练习，调整呼吸；4、辅以叩击和振颤,深呼吸2～3次，屏气片刻；5、腹肌收缩,用力咳嗽,排痰,放松；6、循环进行；7、结束处理。
（二十一）、停止治疗标准
1、痰量少于30ml/day；2、患者在24～36小时未发热；3、听诊呼吸音有相对的正常；4、X-ray有相对改善；5、能正常活动；6、患者可自行咳嗽及深呼吸时。
（二十二）、吸氧疗法
1、给予氧气吸入可纠正低氧血症，减轻呼吸困难，改善组织供氧状况 ；并可减轻肺动脉高压，从而提高患者的生活质量。
2、当PaO2
3、多采用鼻导管持续低流量给氧
4、运动时给氧不超过5L/min的方法。
八、主持人总结发言：
刘晶护师发言：肺性脑病的先兆症状变化较快，严重者可很快出现颅内高压、脑疝，威协患者的生命，必须严密观察病情变化，具有超前的护理及早发现肺性脑病的先兆症状，针对可能发生的并发症，把护理工作做到症状出现前，才能有效地减少并发症的发生，减少肺性脑病患者的死亡率，保证治疗措施及时进行。所以在护理工作中要重点做好如下的工作:
(1)严格交接班制度，并且必须做到床前交接班，特别是晚夜班，接班是夜班护士工作的开始，也是掌握病人情况的一个很重要的环节。对于危重病人必须严格执行床头交接班，查清病人当时的情况，如意识状态、生命体征及吸氧的情况，吸氧管道是否通畅，输液的情况等等。
(2)吸氧。肺性脑病病人应给予低流量低浓度吸氧。要做好病人家属的解释工作，不要随意调整氧流量，因为缺氧不是在短时间内就能改善的。
(3)保证无创呼吸机的有效使用：注意观察使用呼吸机后病人病情的变化，防止病人入睡后螺纹管脱落或堵塞、面罩漏气、氧气管脱落等情况。如上机后病人的神志好转、呼吸频率等较前改善，胸闷、气短等较前好转，说明病人的病情好转，否则，应及时查明原因，及时纠正。
(4)密切观察血气分析结果及动脉血氧饱和度的变化，为氧疗提供指标。责任护士应熟练掌握常用血气分析结果，以助于观察和判断病情。
(5)湿化和促进痰液的排出，保持呼吸道通畅。由于夜间易发生痰液浓缩和聚积，加之病人张口呼吸丢失水分，使痰液粘稠，加上肺性脑病患者咳嗽反射减弱，痰液更加不易咳出，而加重缺氧和二氧化碳潴留。因此应加强
排痰和湿化，这时应鼓励患者进行有效咳嗽，并轻拍其背部，改变体位或者给予雾化吸入，使痰液湿化并按医嘱给予祛痰剂，促进痰 液排出，必要时应用吸痰器吸引痰液。
(6)注意保暖避免受凉，尤其是在冬季，昼夜温差大，更应注意，在护理操作时尽量较少暴露病人的身体部位。
(7)加强巡视。每5～30min巡视病房1次，观察病人生命体征的变化。
九、点评发言：
1、老年心血管科副护士长唐寅主管护师发言：
该病人有高血压病2级 很高危的临床诊断，在护理诊断中可考虑潜在并发症有高血压脑病，并在护理措施中要指导病人保持情绪稳定，保持大便通畅，指导病人要按医嘱规律用药，要坚持监测血压。
2、呼吸内科副护士长张丹主管护师发言：
病例报告说该病人进院时神智是嗜睡的，根据2014年无创呼吸机使用新指南指导有意识障碍的病人是不提倡使用无创呼吸机的，在有意识障碍的情况下使用无创呼吸机要严格观察病人的病情变化及意识的变化，切记要保证呼吸道的通畅，要勤吸痰，严密观察痰液的颜色、性状、量的变化，避免患者戴着面罩痰堵而窒息。
3、老年综合科护士长黄菊花主管护师发言：
首先非常感谢老年呼吸科组织这么规范的一次教学查房，在整个过程中有许多亮点我就不多说了，在这里我也谈谈我的一点意见：1、在治疗过程中要坚持监测血气分析，根据血气调节呼吸机的参数。2、要做好安全知识宣教，在护理措施中要注意做好病人的防坠床、防压疮、防自伤、防走
失的健康宣教。肺性脑病的病人躁狂时很容易自伤或伤他人的，要做好相关知识宣教。3、做好健康知识宣教，特别是防受凉的宣教，无论是在医院还是出院，要嘱咐病人，夏天不要对着空调吹，冬天出门要戴口罩，做好防寒保暖的工作。4、慢阻肺是个慢性病，病人出院要做好回访：定期给病人打电话，咨询患者的情况，并电话进行健康教育，指导病人的坚持用药及定期的复查。
4、干部病区大科护士长张婷副主任护师发言：
在整个查房过程中我先说存在的亮点：1、这一次的教学查房查房着提出的护理诊断齐全、护理措施齐全。2、为病人进行的卧位宣教及时到位。重视体位引流的重要性。
除了亮点还存在以下几点需要改进：1、病人提出肛周疼痛护士长去解答不是很妥当，由责任护士解答可能更好。2、病人的病情在变化，无论是朝好的方面还是朝坏的方面，今天查房时的病情和入院时不一样，那么血气要有对比，要有跟踪。3、责任护士对病人进行检查没有顺序，作为责任护士为病人进行体查心中要有个概念，要有个顺序，或从上到下或从全面到专科或按望闻问切，总要有个顺序，不能想到哪里查到哪里。4、查房中讲到II型呼衰的病人要持续低流量上氧，我看见这个病人的氧流量是5L/分，氧疗与医嘱不相符。5、慢阻肺的病人健康宣教非常重要，指导病人怎样提高耐寒的耐力很重要。6、慢阻肺是一个高消耗性疾病，慢阻肺的病人要做好饮食宣教，指导病人注意营养的摄入。7、无创辅助通气的病人要做好呼吸机的管道、面罩的消毒，无创呼吸机上机要做好湿化工作。
十、护理处处长王晶主任护师总结：
就这次护理教学查房的开展，让我看到了很多亮点，同时也存在一些不足：
亮点：教学查房整体规范：1、从大科护士长到各科护士长的发言来看，说明大家都准备得很充分，很重视。2、老年呼吸科可以利用多媒体来讲授的形式很好，能看出来老年呼吸科对这次的教学查房很重视也很用心。3、这次教学查房的目的很明确，提出了应解决什么问题。4、本次教学查房能体现教学的实践性与双向性，对学生的指导及时、耐心、正确、规范，师生、护患互动轻松活跃。5、通过这次教学查房，提高了护理实习生及带教老师的综合素质。6、通过对该病历进行系统规范的评估、计划、实施、评价，确保护理工作质量的提高。7、老年呼吸科对于这次教学查房的病例选择有专科特色，能体现专科。
不足：从程序上来说：1、介绍无创呼吸机知识应放在后面措施中说更合适，放在前面讲解让人觉得有点唐突。2、床旁体查过后在床旁讲解和演示专科仪器的操作更适合教学查房的性质。3、教学查房重点是教与学：比如你们科室开展的呼吸功能锻炼、新理念的拍背排痰、如何指导病人缩唇呼吸与腹式呼吸，在床旁指导其他护理人员进行专科的仪器操作和新技术的实施会更生动具体。4、教学查房在床旁要加强互动，比如护士长的提问，年资低的护理人员对于专科疾病的护理及仪器的操作不懂的也可以在床旁就现成的病例来求教，护士长可现场解答并指导，在床旁的学习氛围要更热烈些。5、教学查房地址可以选择更轻松些的环境，科室人员都站着，太形式化了，显现不出教与学的活跃。6、整个教学查房的过程中应安排有专人记录，无论是谁的发言都应及时记录以便补充。完善护理流程。7、就整
个流程而言，前面的查房顺序没有问题，而在后面应是你们老年呼吸科的护理人员发言完后，由护士长进行教学及讲完课后再由我们来补充，前后次序有颠倒要改进。
总体来说这次的查房举办得及时到位，讲授形式新颖，教学查房目的明确，诊断齐全，措施到位。能体现老年呼吸科的专科特色，在以后的教学查房的过程中要加强床旁互动，重视教学内容的新进展，避免过于形式化。希望你们以后多进行教学查房活动，在活动中不断改进护理措施，完善护理流程。
2014年老年呼吸科护理教学查房
时
地
查房目的：通过了解病人的病情，结合临床护理实践工作，帮
助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解关
于慢性阻塞性肺疾病患者及肺性脑病患者护理方面
的新的专业知识理论，发现临床护理工作中值得注意
的问题和方法，达到在教与学的过程中规范护理流
程、了解新理论、掌握新进展的目的。
相关知识：1、肺性脑病(pulmonary encephalopathy，PE)又
称肺气肿脑病、二氧化碳麻醉或高碳酸血症，是因各
种慢性肺胸疾病伴发呼吸功能衰竭、导致低氧血症和
高碳酸血症而出现的各种神经精神症状的一种临床
综合征。肺性脑病是肺心病患者中最严重的并发症，
死亡率极高。临床常表现为严重的呼吸困难、紫绀、
情绪反常、行为错乱、神志逐渐不清、谵妄、甚至昏
迷等。 点：老年呼吸科护士办公室 间：2014年7月29日 16:30
2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期是由于多种因素诱发，导致气道阻力增加，呼吸肌功耗增加，呼吸肌疲劳，肺通气功能出现障碍，继而出现缺氧和二氧化潴留，并逐渐加重，导致呼吸衰竭，进而出现肺性脑病，常表现为意识恍惚、反应迟钝、烦燥不安、嗜睡甚至昏迷等。以往的治疗是给予常规治疗的同时使用呼吸兴奋剂等药物治疗或行气管插管呼吸机辅助通气，但应用呼吸兴奋剂治疗的同时，有增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲劳的风险，而有创通气除患者及家属难以接受外，尚有可能出现较多的并发症，如呼吸机相关性肺炎、脱机困难等，因此，临床工作中就需要找到一种更好的治疗方法。 bipap呼吸机的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一，通过口鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气，吸气时提供一个较高的吸气压(ipap)，可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，呼气时机器自动转换至一个较低的呼气压(epap)相当于呼气末正压(peep)，可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比例，提高PO2，使肺泡内co2有效排出，从而达到提高PO2、降低PCO2的目的。同时由于bipap呼吸机疗效确切、操作简单、无创伤而易于被患者及家属接受，现已成为慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的一线治疗手段。 bipap无创通气能提高氧合，改善通气功能，减轻呼吸肌的疲劳，以往认为意识障碍是无创正压通气的相对禁忌证，但随着研究的深入，根据bipap呼吸机的工作原理，即使患者出现呼吸暂停，呼吸机仍会按预设的压力、呼吸频率等进行通气，从而保证患者的安全。若患者
处于昏迷状态，则起始为12～14 cmh2o，若患者有明显躁动，则起始为8 cmh2o，并迅速将ipap调至目标压力。
查房主题：肺性脑病
慢性阻塞性肺疾病急性加重期 II型呼衰患者的查房
主
病例报告人：罗美
参加人员：副主任护师：唐小娟
护 师：刘晶、张华、曾元、夏小倩、张小平、李
家
护 士：李艳、廖娜、文馨、罗美、刘良、刘清、
杨婧、黄晶、唐小陵
实 习 生：樊红、馨儿、张慧
查房形式：教学查房
一、病例介绍：
责任护士罗美详细汇报病例，提出护理诊断及护理
（一）病情：38床患者曾清平,男性,70岁,因反复咳嗽咳痰20余年，再发加重4天，于2014年7月17日轮椅推送入院。患者神志嗜睡，结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，瞳孔对光反射灵敏，等大等圆。患者20余年前，反复出现咳嗽，咳白色泡沫痰，以冬春季多发，每年持续2-3个月，无乏力、盗汗、咯血，无体重下降，曾17次于我院住院治疗。诊断为“慢性阻持人：刘晶
塞性肺疾病急性加重期 ”，经抗感染，祛痰止咳及解痉平喘等治疗后好转出院。4天前，患者上述咳嗽、咳痰症状加重，伴发热、气促、嗜睡，无咯血、胸闷，胸痛等症状，在家自服“退烧药、消炎药”症状缓解不明显，为进一步治疗入我科。
入院查：体温 ：37.1℃ ；脉搏：120次/分；呼吸 ：25次/分；血压：165/90mmHg。患者急性病容，神志嗜睡，口唇轻度发绀，咽部稍充血，颈软，颈静脉稍充盈，桶状胸，双肺呼吸音低，双下肢无水肿。
（二）既往史：1、支气管哮喘
2、高血压2级 很高危
3、冠心病 缺血性心肌病型 心功能III
4、前列腺增生症
（三）相关检查结果：
1、 血常规、凝血功能、电解质均未见异常 。
2、 血气分析：PH值 7.138 ↓ 二氧化碳分压(M) 85.80↑mmHg 氧分压
(M) 121.50 ↑mmHg 实际碳酸氢根 38.50↑mmol/L 标准碳酸氢根 41.10mmol/L 总二氧化碳 58.80↑mmol/L 细胞外剩余碱 24.70 ↑mmol/L 剩余碱 7.80 ↑mmol/L ，提示肺性脑病，II型呼衰，呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒失代偿期，已予呼吸机辅助呼吸，加碳酸氢钠纠酸。
3、 肾功能：尿素氮 8.60 ↑mmol/L 尿酸145.00↓mmol/L。
4、 血清酶：乳酸脱氢酶325.00↑U/L。
5、 BNP:2664.42pg/ml↑
6、 胸部CT阅片：1、支气管疾患、肺气肿，并右肺感染。
2、双肺多发纤维硬结灶，双侧胸膜肥厚。
3、部分肋骨改变，陈旧性骨折？
7、心电图：窦性心动过速，肺型P波。
（四）入院诊断：1.肺性脑病
慢性阻塞性肺疾病急性加重期 II型呼衰
2.支气管哮喘 临床缓解期
3．原发性高血压2级 很高危
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心功能
III级
（五）处理：告病重。完善三大常规、血生化、痰培养、血气分析、心电图，肺部CT等相关检查。一级护理，低盐低脂饮食。予甲泼尼龙、喘可治解痉平喘，细辛脑化痰，头孢地嗪、乳酸左氧氟沙星抗感染，呼吸机辅助呼吸。
二、护理诊断：
1、 低效性呼吸形态：与肺的顺应性降低、呼吸机疲劳、气道分泌物 过多有关。
2、 清理呼吸道无效：与呼吸道感染、呼吸机疲劳、气道分泌物过多或粘稠有关。
3、 气体交换受损：与肺泡过度充气致毛细血管受挤压而退化，产生通气/血流比例失调、肺泡弥散功能减退有关。
4、 有水电解质平衡失调：与使用利尿剂有关。
5、 活动无耐力：与患者病情危重有关。
6、 营养失调 低于机体需要量：与摄入不足、呼吸功增加有关。
7、 有受伤的危险：与患者神志不清、躁动有关。
8、 有跌倒的危险：与患者神志不清、躁动有关。
9、 语言沟通障碍：与患者持续无创辅助通气有关。
10、 舒适度的改变 腹胀不适：与持续无创辅助通气有关。
11、 有皮肤破损的危险：与年龄大，长期卧床有关。
12、 生活自理能力缺陷：与活动后气促，乏力有关。
13、 知识缺乏：与接受家庭护理知识宣教途径单一有关。
14、 潜在并发症：气胸、肺源性心脏病、窒息
三、护理措施：
对肺性脑病患者的护理重点是改善通气功能，并区分肺性脑病与其他系统疾病所导致的意识障碍。
1、保持呼吸道通畅，及时解除支气管痉挛，改善通气。做好祛痰工作，使痰液及时排出。患者痰量多而又无力咯出时，应协助病人咳嗽，防止窒息并禁用强镇咳剂。协助翻身拍背，使无效咳嗽变为有效咳嗽。
2、电解质紊乱在肺性脑病的诱因中占了重要的比例。产生的原因有多种，如患者进食少或使用利尿剂未能及时补钾等。责任护士应严密观察患者的尿量及尿液的性状，并做好记录。因为尿量的多少可反映患者体液失衡与肾功能状态，且与水肿和感染的控制有关。当大量应用利尿药时，常可导致患者体液失衡而诱发或加重肺性脑病。合理安排输液，补充电解质。
3、做好无创辅助通气治疗的护理，保证无创呼吸机的正常运行、通畅的氧气供应，做好面罩、管道的清洁及消毒。
4、指导病人正确的跟呼吸机的频率呼吸，避免抵抗呼吸机反而造成患者呼吸肌的疲劳。
5、指导病人正确进行氧疗：呼吸困难时遵医嘱给予鼻导管低流量持续氧疗，氧流量1-2L/min,应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。严格掌握氧疗有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。
6、密切观察患者神志的改变，观察患者球结膜有无水肿，监测患者血氧饱和度的变化，及时发现患者口唇、甲床有无发绀，面色有无潮红。 观察患者双下肢有无水肿。
7、慎用安眠镇静剂：当患者烦躁不安时要警惕呼衰、电解质紊乱，切勿随意使用安眠镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病，必要时可按医嘱给予水合氯醛等。
8、严格观察药物作用及不良反应：严密观察应用呼吸兴奋剂，利尿剂、解痉平喘激素类药物、抗生素等药物的疗效及副作用。
9、饮食护理：宜采用高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。同时给予适量的碳水化合物和脂肪，鼓励多进含钾食物，以免造成电解质失衡而导致肺性脑病加重。避免进食产气、易引起便秘的食物，指导患者少食多餐。
10、做好安全防护措施：及时上床栏保护，避免患者坠床。去除病房内的不必要的设备和危险物品，请家属陪护24小时守护在身边。
7.做好基础护理工作：保持病室安静、清洁、空气新鲜、温湿度适宜。
应每日进行空气消毒，定时开窗，以保持空气流通。
11、保持床铺平整，无皱褶，每日2次湿式扫床。随时更换患者内衣，以保持舒适。做好皮肤护理。加强晨晚间护理，每日给予皮肤按摩，定时翻身，随时更换床单、被褥，每日会阴冲洗，防止褥疮发生。
12、保持口腔清洁，做好口腔护理，患者长期使用糖皮质激素吸入剂，指导患者及时漱口，清洁口腔，避免药物附着在口腔内引起口腔真菌感染。
13、心理护理：肺性脑病患者病情反复发作，应加强氧疗的宣教及氧疗治疗，把细微的心理护理做到患者需要之前，使患者身心愉快地接受治疗。
14、查患者生命体征平稳，活动后气促症状改善，咳嗽咳痰症状好转后指导病人进行自主的缩唇呼吸和腹式呼吸，改变呼吸模式。指导病人主动进行肺功能锻炼。
15、健康宣教：指导患者及家属严格遵医嘱用药，向家属介绍肺性脑病的诱因及相关防范措施。氧疗的重要性及正确的氧疗知识。指导坚持家庭肺功能锻炼。
四、讨论发言：
1、黄晶月助理护士发言：严格控制感染（包括医源性呼吸机肺炎），积极配合医生使用有效的抗菌药物。
2、刘小清护士发言：医生选用抗菌药物主要是根据细菌培养、药敏结果和经验用药。其中根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物是最合理的，因此，
一定要配合医生准确及时收集痰和血标本。
3、廖娜护士发言：该病人是需要长期上无创呼吸机的病人，我们要预防性的做好面部护理，以免发生面罩引起的面部压疮。责任护士可以多关心病人，病人病情好转可适当在床旁活动时，我们可及时为其多接几根氧气管以保证持续氧疗。
4、李艳护士发言：要严格按给药时间给药。用药时要现配现用，以保持药效。在药物治疗的同时，严格注意无菌操作，加强病房管理，减少探视人次，避免交叉感染的发生。
5、杨婧护士发言：该患者是心功能III级的病人，我们在进行静脉输液治疗时要严格控制输液速度以免诱发心衰的发生。患者是我们的老病人，在选择血管方面应有选择性进行穿刺，达到保护血管的目的。
6、张小萍护师发言：积极纠正低氧血症和二氧化碳潴留：遵医嘱无创呼吸机辅助呼吸。下机时给予鼻导管低流量吸氧，即控制性氧疗。这样可保持缺氧对颈动脉窦和主动体化学感受器的兴奋，反射性的维持呼吸，绝不能给予高浓度吸氧，因高浓度吸氧后，使机体内氧分压迅速上升，因而解除了低氧状态下对化学感受器的兴奋作用，而使呼吸变慢变浅。引起呼吸抑制，这样更加重了机体二氧化碳的潴留，促使了肺性脑病的发生和发展。
7、李家护师发言：我们在氧疗中应加强湿化，因氧气是干燥性气体，它吸入呼吸道后导致饱和，蒸气压下降，造成呼吸道干燥，使痰液更加粘稠，加重了机体的缺氧和二氧化碳潴留，使感染和呼吸衰竭难以控制。
8、刘晶护师发言：严密观察病情变化：呼吸与咳嗽：注意呼吸的频率、节律和深度。严重缺氧、二氧化碳潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。呼吸声大且嗜睡为代谢性酸中毒；呼吸浅快且兴奋、谵妄、肌颤等为代谢性碱中毒；呼吸幅度变浅、频率减慢、节律不齐或伴有呼吸短暂，则为呼吸中枢抑制，应立即采取抢救措施。快而浅表的呼吸揭示肺部病情的严重，突然加重的端坐位呼吸应想到并发左心衰竭和急性肺水肿的可能；节律不规则的呼吸加上意识改变是肺性脑病和呼吸衰竭的重要指征；深长呼吸意味着酸中毒的发生，改善通气后慢而浅表的呼吸可能是碱中毒的表现，咳痰的量和性质即反映病变的程度，也反映治疗的效果，痰由黏少变稀变多，由
黄变白提示感染好转，反之说明感染加重，或呼吸道阻塞可加重病情。做好病人的健康宣教，嘱患者预防受凉，避免诱发或加重慢阻肺的发生。
9、护士长唐佳副主任护师发言：责任护士要积极主动帮助病人解决问题，病人提出骶尾部疼痛，责任护士要动脑筋帮助病人进行骶尾部的减压。值班护士除了观察专科体征的临床表现外还应特别注意基本生命体征的变化及意义。（1）如血压（BP）、呼吸与心率：BP升高可见于低氧酸中毒，肺性脑病合并高BP的情况，BP轻度升高，脉压变小是早期感染中毒性休克的表现之一。血压降低可能是为心功能严重衰竭感染、中毒性休克和血量不足，肺源性心脏病患者一般心率较快，达120次/min，过快时除其他因素影响外，说明感染加重，心功能向衰竭方向转化，加重肺性脑病的早期出现，由于心肌受低氧和高碳酸血症的影响可引起心律失常。（2）意识的改变是观察的重点：肺性脑病的主要诱因是呼吸道感染和心力衰竭，肺性脑病患者的神经精神症状大致有两大类，一类以抑郁为主，表现为表情淡漠、意识模糊、嗜睡、昏迷。另一类以烦躁为主，语言增加，精神欣快、狂叫呐喊、躁动不安、昏迷。前一类较安静，治疗效果较好；后一类患者由兴奋转入抑制时很快死亡。有的患者常常在夜间出现精神、神经系统症状，性格及行为改变，意识障碍，若出现烦躁、表情淡漠、意识模糊、失眠、嗜睡、高度呼吸困难、明显发绀、球结膜充血水肿等症状时，应想到有发生肺性脑病的可能，所以早期发现、及时处理非常重要。（3）体温：体温骤降是肺性脑病的早期表现，体温的变化可反应患者肺部感染的程度，体温越高，表明感染愈重，但有的年老体弱者即使感染重体温也不高，所以在观察肺性脑病的早期症状时，体温骤降也是参考条件之一。（4）腹胀、呕吐：肺性脑病患者由于胃肠道淤血、低氧，血内CO2张力增大，黏膜糜烂、渗血，所以出现食欲不振、上腹胞胀、恶心、呕吐、不思饮食，如果出现感染中毒性休克、胃肠系统微循环障碍引起的腹胀，则更为严重，其呕吐物常是咖啡样，并伴有柏油样便。长时间无创呼吸机的使用也可导致腹胀不适。（5）皮肤黏膜：除发绀外，要注意温度、湿度和出血倾向，如果末梢冷，皮肤呈花纹征，面色苍白，四肢厥冷，冷汗，脉细数，注意休克，注射针眼处流血不止，皮肤黏膜有出血点和瘀斑，要注意考虑弥散性血管
内凝血这一更为严重的并发症。
六、教学环节
老年呼吸科护士长唐佳（副主任护师）提问：
1、什么是肺性脑病？什么原因引起肺性脑病？
张小萍（护师）答：肺性脑病又称肺心脑综合征，是慢性支气管为并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。其发病机制主要是肺部损害致二氧化碳潴留及缺氧，引起高碳酸血症及低氧血症，加之因肺部循环障碍及肺动脉高压更进一步诱发或加重脑组织的损害，而引起肺性脑病。
2、呼吸衰竭分类？什么是I型呼衰？什么是II型呼衰？分别怎样进行氧疗？
馨儿（实习生）答：呼吸衰竭分两类，分为I型和II型呼衰；I型呼衰是只有缺氧血症，II型呼衰既有缺氧血症又有二氧化碳潴留；I型呼衰取间断高流量上氧，II型呼衰取持续低流量上氧。
七、老年呼吸科护士长唐佳副主任护师讲解肺康复的护理新进展：
（一）、肺康复的目的：
1、减少呼吸困难症状
2、增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）
3、增加运动能力
4、改善日常功能，确保锻炼长期进行
5、缓解恐惧和焦虑，改善生活质量
6、增加肺部疾病知识，加强自我管理
（二）、呼吸训练的实际技术
1、放松法；2、呼吸法；3、排痰法；4、呼吸肌训练；5、胸廓放松训练；
6、运动疗法
（三）、预防及解除呼吸急促
1、作用：适用于患者正常的呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促。
2、方法：（1）患者放松、身体前倾，该体位可刺激膈肌呼吸。
（2）呼吸控制
（3）按医嘱使用支气管扩张剂。
（4）让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要用力。
（5）每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不要使用辅助肌。
（6）让患者保持此姿势，并尽可能放松地继续吸气。
（四）、腹式呼吸特点
1、腹肌与膈肌运动；2、气体交换容量大；3、对内脏有按摩作用；4、改善肺底部通气，有助于正常呼吸模式的恢复；5、降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率。
（五）、腹式呼吸训练方法与步骤
（1）、体位：取站、坐、卧（体弱者）位均可。以前倾依靠坐位较为适用，即头向前靠，置于前面桌上的枕垫上，两手放于枕垫下。
（2）、此体位有助于放松肩背部肌群，并可固定肩带部以减少在呼吸时的过度运动；同时也有助于降低腹肌张力。
（3）、站位训练时，可将两手置于身后下腰部，以固定肩带，并使身体稍前倾，亦有利于腹式呼吸的进行。
（4）、全身放松，静息呼吸。将左右手分别放在腹部和胸部，以感知呼吸时胸腹呼吸运动的起伏，集中患者的注意力。
（5）反复训练，每日2~3次，每次10~20分钟。以后逐步增加训练次数和时间，并融入日常生活活动中去。
（六）、腹式呼吸要领
思想集中，全身放松，
先呼后吸，吸鼓呼瘪，
呼时经口，吸时经鼻，
细呼深吸，不可用力。
（七）、抗阻呼吸训练
（1）卧位时将1Kg重的沙袋放在脐与耻骨间的下腹部，每2日增加一次重
量，渐加至3Kg，每日训练2次，每次30分钟。
（2）坐位时，将与口同高的蜡烛火苗吹向对侧，逐渐增加吹烛的距离与时间。
（八）、局部呼吸训练
重点作用于某一侧或某一肺叶的呼吸练习。
（1）、患者仰卧位或坐位，治疗师将手放在要进行局部呼吸的胸壁相应位置上，嘱患者放松胸壁肌肉，治疗师从呼气末期开始逐渐用力压迫胸壁，患者鼻吸，边吸气边减轻手部的力量。
（2）进行下部胸式呼吸时可用宽布等物，从肩胛下方缠绕到胸前交叉，双手交叉握住宽布带，当进行右下部胸式呼吸训练时，右手抓紧，左手按照用手局部压迫时要领，呼气时拉紧，吸气时放松。
（九）、胸部扩张练习的作用
1、有利于肺组织膨胀、扩张；2、促进胸廓运动；3、改善通气-灌注关系；
4、有助于松动、移动过多的支气管分泌物；5、有助于呼吸肌群的训练。
（十）、胸部扩张练习方法
1、取半卧或坐位；2、对局部胸壁加压，以获得本体感受器刺激；3、先呼气，后抗压吸气扩张胸壁；4、充分吸气后保持3秒；5、放松呼气，调整呼吸。
（十一）、缩唇呼吸
1、这种方法能提高呼气期支气管内压力， 防止小气道过早塌陷闭塞，有利于肺泡气的排出。在呼气时使口腔和支气管内的压力升高2~5cmH2O，而防止病变气管的过早塌陷。
2、用鼻吸气、口呼气。呼气时将口形缩小似口哨状并发生轻微声响。吸与呼时间之比为1：2，慢慢地呼气达到1:5作为目标。
3、可与吹蜡烛火苗结合练习，距蜡烛的距离从20cm开始，逐次延长到90cm，并逐渐延长时间。
（十二）、呼吸训练的注意事项
1、根据病情选择适当的准备姿势（仰卧或侧卧、坐位、半坐位、立位、行走或运动中）；2、因人而异选择合适的呼吸训练，限制性疾病作吸气比呼
气长的吸气练习；阻塞性疾病作呼气比吸气长的呼气练习；3、鼻吸口呼，自然均匀、有节律、深长适度；4、吸气后不宜长时间憋气；5、支气管扩张、慢支等患者禁忌过度深吸气，以免引起肺泡破裂；6、在室外新鲜空气中做呼吸练习，在室内应该打开门窗。
（十三）、呼吸体操
1、呼吸肌群的柔韧性训练：配合深呼吸而进行的躯干/上肢主动活动呼吸肌群的柔韧性训练。
2、方法：徒手练习、器械练习
3、内容：肌肉牵伸、胸廓伸展
肌力训练、有氧训练
4、有效呼吸的同时获得或改善脊柱和肩部的活动,加强和强调呼吸的深度。
（十四）、有效咳嗽(cough)
1、能够帮助过多支气管分泌物排出气道的咳嗽方法。在不加重病情或增增支气管痉挛前提下，增加分泌物清除效率。
深吸气，闭气2秒；（4）关闭声门；（5）收缩腹肌，用力连续几次咳嗽，排痰；（6）调整呼吸，舒缓气喘，结束。
（十五）、辅助排痰技术
1、背部叩击；2、体位引流；3、振颤（振颤仅在呼气时应用，深呼吸移动分泌物至大气道)；4、摇动；5、呼吸道湿化。
（十六）、背部叩击
1、手掌屈成杯状，以腕力双手交替拍打胸壁，使该部位的痰被引流，应利用腕关节自然活动弯曲的力量。2、注意勿叩击骨突起处、脊椎骨及腰部以下。
（十七）、体位引流
1、定义：以支气管解剖为基础将身体摆放于不同位置，病变部位在上，支气管开口处在下，借助重力并辅以各种有效技术促进气道分泌物的排出。
2、适应症：①、身体虚弱、高度疲劳、麻痹、术后并发症；②、COPD出现2、过程：（1）深吸气，暂停，放松呼气；（2）重复以上程序；（3）
呼吸道感染、肺脓肿；③、分泌物长期不能被清除。
3、禁忌症：①、近期严重咯血、高血压；②、严重心脑血管问题；③、肺水肿、气胸；④、胃液返流；⑤、贫血等出血性疾病。
（十八）、注意事项
1、引流进行时间：清晨、晚餐前，引流应在饭前进行，因饭后易致呕吐。
2、引流持续时间：2～4次/天(多)、1～2次/天(常规)。
3、注意引流先后次序和引流过程中生命体征变化。
4、引流时鼓励患者适当咳嗽，痰粘时可先用生理盐水雾化吸入或用祛痰药等以稀释痰液。
5、由于头低足高位并不舒适，有些患者不能耐受，会产生心慌、气促等症状，此时应立即恢复平卧或坐位。如情况严重，出现紫绀、呼吸困难，或咯血等，应同时加用氧气；
6、引流的体位不宜刻板执行，必须采用患者能接受而又易于排痰的体位。 （十九）、提高引流效果的方法
1、饮温水，雾化吸入；2、药物：支气管解痉药，化痰药；3、胸部扩张练习，呼吸控制，有效咳嗽。
（二十）、体位引流程序
1、饮水、雾化、湿化；2、处理管线,放置体位；3、3～4次扩张练习，调整呼吸；4、辅以叩击和振颤,深呼吸2～3次，屏气片刻；5、腹肌收缩,用力咳嗽,排痰,放松；6、循环进行；7、结束处理。
（二十一）、停止治疗标准
1、痰量少于30ml/day；2、患者在24～36小时未发热；3、听诊呼吸音有相对的正常；4、X-ray有相对改善；5、能正常活动；6、患者可自行咳嗽及深呼吸时。
（二十二）、吸氧疗法
1、给予氧气吸入可纠正低氧血症，减轻呼吸困难，改善组织供氧状况 ；并可减轻肺动脉高压，从而提高患者的生活质量。
2、当PaO2
3、多采用鼻导管持续低流量给氧
4、运动时给氧不超过5L/min的方法。
八、主持人总结发言：
刘晶护师发言：肺性脑病的先兆症状变化较快，严重者可很快出现颅内高压、脑疝，威协患者的生命，必须严密观察病情变化，具有超前的护理及早发现肺性脑病的先兆症状，针对可能发生的并发症，把护理工作做到症状出现前，才能有效地减少并发症的发生，减少肺性脑病患者的死亡率，保证治疗措施及时进行。所以在护理工作中要重点做好如下的工作:
(1)严格交接班制度，并且必须做到床前交接班，特别是晚夜班，接班是夜班护士工作的开始，也是掌握病人情况的一个很重要的环节。对于危重病人必须严格执行床头交接班，查清病人当时的情况，如意识状态、生命体征及吸氧的情况，吸氧管道是否通畅，输液的情况等等。
(2)吸氧。肺性脑病病人应给予低流量低浓度吸氧。要做好病人家属的解释工作，不要随意调整氧流量，因为缺氧不是在短时间内就能改善的。
(3)保证无创呼吸机的有效使用：注意观察使用呼吸机后病人病情的变化，防止病人入睡后螺纹管脱落或堵塞、面罩漏气、氧气管脱落等情况。如上机后病人的神志好转、呼吸频率等较前改善，胸闷、气短等较前好转，说明病人的病情好转，否则，应及时查明原因，及时纠正。
(4)密切观察血气分析结果及动脉血氧饱和度的变化，为氧疗提供指标。责任护士应熟练掌握常用血气分析结果，以助于观察和判断病情。
(5)湿化和促进痰液的排出，保持呼吸道通畅。由于夜间易发生痰液浓缩和聚积，加之病人张口呼吸丢失水分，使痰液粘稠，加上肺性脑病患者咳嗽反射减弱，痰液更加不易咳出，而加重缺氧和二氧化碳潴留。因此应加强
排痰和湿化，这时应鼓励患者进行有效咳嗽，并轻拍其背部，改变体位或者给予雾化吸入，使痰液湿化并按医嘱给予祛痰剂，促进痰 液排出，必要时应用吸痰器吸引痰液。
(6)注意保暖避免受凉，尤其是在冬季，昼夜温差大，更应注意，在护理操作时尽量较少暴露病人的身体部位。
(7)加强巡视。每5～30min巡视病房1次，观察病人生命体征的变化。
九、点评发言：
1、老年心血管科副护士长唐寅主管护师发言：
该病人有高血压病2级 很高危的临床诊断，在护理诊断中可考虑潜在并发症有高血压脑病，并在护理措施中要指导病人保持情绪稳定，保持大便通畅，指导病人要按医嘱规律用药，要坚持监测血压。
2、呼吸内科副护士长张丹主管护师发言：
病例报告说该病人进院时神智是嗜睡的，根据2014年无创呼吸机使用新指南指导有意识障碍的病人是不提倡使用无创呼吸机的，在有意识障碍的情况下使用无创呼吸机要严格观察病人的病情变化及意识的变化，切记要保证呼吸道的通畅，要勤吸痰，严密观察痰液的颜色、性状、量的变化，避免患者戴着面罩痰堵而窒息。
3、老年综合科护士长黄菊花主管护师发言：
首先非常感谢老年呼吸科组织这么规范的一次教学查房，在整个过程中有许多亮点我就不多说了，在这里我也谈谈我的一点意见：1、在治疗过程中要坚持监测血气分析，根据血气调节呼吸机的参数。2、要做好安全知识宣教，在护理措施中要注意做好病人的防坠床、防压疮、防自伤、防走
失的健康宣教。肺性脑病的病人躁狂时很容易自伤或伤他人的，要做好相关知识宣教。3、做好健康知识宣教，特别是防受凉的宣教，无论是在医院还是出院，要嘱咐病人，夏天不要对着空调吹，冬天出门要戴口罩，做好防寒保暖的工作。4、慢阻肺是个慢性病，病人出院要做好回访：定期给病人打电话，咨询患者的情况，并电话进行健康教育，指导病人的坚持用药及定期的复查。
4、干部病区大科护士长张婷副主任护师发言：
在整个查房过程中我先说存在的亮点：1、这一次的教学查房查房着提出的护理诊断齐全、护理措施齐全。2、为病人进行的卧位宣教及时到位。重视体位引流的重要性。
除了亮点还存在以下几点需要改进：1、病人提出肛周疼痛护士长去解答不是很妥当，由责任护士解答可能更好。2、病人的病情在变化，无论是朝好的方面还是朝坏的方面，今天查房时的病情和入院时不一样，那么血气要有对比，要有跟踪。3、责任护士对病人进行检查没有顺序，作为责任护士为病人进行体查心中要有个概念，要有个顺序，或从上到下或从全面到专科或按望闻问切，总要有个顺序，不能想到哪里查到哪里。4、查房中讲到II型呼衰的病人要持续低流量上氧，我看见这个病人的氧流量是5L/分，氧疗与医嘱不相符。5、慢阻肺的病人健康宣教非常重要，指导病人怎样提高耐寒的耐力很重要。6、慢阻肺是一个高消耗性疾病，慢阻肺的病人要做好饮食宣教，指导病人注意营养的摄入。7、无创辅助通气的病人要做好呼吸机的管道、面罩的消毒，无创呼吸机上机要做好湿化工作。
十、护理处处长王晶主任护师总结：
就这次护理教学查房的开展，让我看到了很多亮点，同时也存在一些不足：
亮点：教学查房整体规范：1、从大科护士长到各科护士长的发言来看，说明大家都准备得很充分，很重视。2、老年呼吸科可以利用多媒体来讲授的形式很好，能看出来老年呼吸科对这次的教学查房很重视也很用心。3、这次教学查房的目的很明确，提出了应解决什么问题。4、本次教学查房能体现教学的实践性与双向性，对学生的指导及时、耐心、正确、规范，师生、护患互动轻松活跃。5、通过这次教学查房，提高了护理实习生及带教老师的综合素质。6、通过对该病历进行系统规范的评估、计划、实施、评价，确保护理工作质量的提高。7、老年呼吸科对于这次教学查房的病例选择有专科特色，能体现专科。
不足：从程序上来说：1、介绍无创呼吸机知识应放在后面措施中说更合适，放在前面讲解让人觉得有点唐突。2、床旁体查过后在床旁讲解和演示专科仪器的操作更适合教学查房的性质。3、教学查房重点是教与学：比如你们科室开展的呼吸功能锻炼、新理念的拍背排痰、如何指导病人缩唇呼吸与腹式呼吸，在床旁指导其他护理人员进行专科的仪器操作和新技术的实施会更生动具体。4、教学查房在床旁要加强互动，比如护士长的提问，年资低的护理人员对于专科疾病的护理及仪器的操作不懂的也可以在床旁就现成的病例来求教，护士长可现场解答并指导，在床旁的学习氛围要更热烈些。5、教学查房地址可以选择更轻松些的环境，科室人员都站着，太形式化了，显现不出教与学的活跃。6、整个教学查房的过程中应安排有专人记录，无论是谁的发言都应及时记录以便补充。完善护理流程。7、就整
个流程而言，前面的查房顺序没有问题，而在后面应是你们老年呼吸科的护理人员发言完后，由护士长进行教学及讲完课后再由我们来补充，前后次序有颠倒要改进。
总体来说这次的查房举办得及时到位，讲授形式新颖，教学查房目的明确，诊断齐全，措施到位。能体现老年呼吸科的专科特色，在以后的教学查房的过程中要加强床旁互动，重视教学内容的新进展，避免过于形式化。希望你们以后多进行教学查房活动，在活动中不断改进护理措施，完善护理流程。