NCCN 指南：小细胞肺癌（2016. V1）
2015-12-28 00:00 来源：丁香园作者：kkopen14
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肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。我国的监测资料显示，肺癌发病率为 35.23/10 万，肺癌死亡率为 27.93/10 万。肺癌主要分小细胞肺癌（SCLC ）和非小细胞肺癌（NSCLC ）。SCLC 是一种高侵袭性肿瘤，其特点为生长迅速，倍增时间短，容易发生远处转移，预后差。SCLC 确诊时多为广泛期，对放化疗敏感，近期客观缓解率高，但绝大多数患者治疗后短期内出现复发和转移。与 NSCLC 每年层出不穷的研究结果相比，SCLC 近 20 年的研究进展缓慢。 作为 SCLC 诊疗领域最具权威的国际指南，NCCN 每年会发布 2 版有关 SCLC 临床实践指南，2016 年的第 1 版指南目前已经公布。与 2015 年第 2 版相比，2016 年第 1 版指南并未有太大变化，以下是主要更新内容：
指南主要更新要点
1. 在初始评估中增加了戒烟咨询和干预。
2. 更改了进行单侧骨髓穿刺或活检标准：外周血涂片见有核红细胞、中性粒细胞减少或血小板减少时，考虑到可能存在骨浸润，需进行骨髓穿刺或活检。
3. 对于完全缓解或部分缓解的广泛期 SCLC ，进行预防性脑照射（PCI ）治疗的推荐等级由 1 级降到 2A 级；此外，增加胸部放疗作为广泛期 SCLC 的一种治疗选择。
4. 在后续治疗中，移除替莫唑胺的推荐剂量；推荐苯达莫司汀作为后续治疗的一种选择（2B 类推荐）
5. PCI 主要推荐剂量为 25 Gy 分割为 10 次，每日 1 次。短程放疗（20 Gy 分割为 5 次），在广泛期 SCLC 中是一种合适的选择。该版指南去除了 30 Gy 分割为 10-15 次和 24 Gy 分割为 8 次。
此外还更新了其他与 SCLC 相关性不大的内容，在此不再一一列出。
指南中分期原则和治疗策略主要内容
目前小细胞肺癌主要的分期系统为美国退伍军人分期和第 7 版 TNM 分期。美国退伍军人分期为 SCLC 中应用最早的分期方法，主要包括局限性和广泛期。
局限期定义：病变局限于同侧半胸腔，能安全被单个照射野包括。
广泛期定义：超过同侧半胸腔，包括恶性胸腔或心包积液或者血行转移。
TNM 分期系统主要适用于筛选出适合外科手术和放疗计划的 T1-2N0 期患者。临床研究应当首先使用 TNM 分期系统，因为其能更精确地评估预后和指导治疗。
1. T1-2N0M0 治疗策略（指南中唯一适合做手术的分期）
临床分期为 T1-2N0M0, 病理评估无纵膈淋巴结转移，进行肺叶切除术（推荐）淋巴结清扫或取样。术后病理仍为（N0）进行术后辅助化疗，如术后病理为（N+）同步化疗 + 纵膈放疗。
2. T1-2N0M 0 术后辅助化疗方案和剂量
推荐方案为依托泊苷和顺铂 / 卡铂方案。化疗周期为 4-6。
顺铂 60 mg/m2 d1 和依托泊苷 120 mg/m2 d1,2,3
顺铂 80 mg/m2 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
卡铂 AUC 5-6 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
* 如术后发现淋巴结转移需进行放疗，放疗原则见下文相关内容。
3. 其他分期治疗策略（除 T1-2N0M0 手术外所有患者均适用）
对于不能手术的 SCLC 患者，主要推荐进行放化疗。主要推荐的化疗方案为依托泊苷和顺铂 / 卡铂或伊立替康和顺铂 / 卡铂。化疗 4-6 周期。
初始化疗推荐方案和剂量：
局限期（最多 4-6 个周期）：
顺铂 60 mg/m2 d1 和依托泊苷 120 mg/m2 d1,2,3
顺铂 80 mg/m2 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
卡铂 AUC 5-6 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
化疗 + 放疗期间，推荐顺铂 / 依托泊苷（1 级）*
* 放疗最晚应用不超过化疗 30 天。
同步放化疗疗时不推荐使用粒细胞生长因子。
广泛期（最多 4-6 个周期）：
顺铂 75 mg/m2 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
顺铂 80 mg/ m2 d1 和依托泊苷 80 mg/m2 d1,2,3
顺铂 25 mg/m2 d1,2,3 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
卡铂 AUC 5-6 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
顺铂 60 mg/m2 d1 和伊立替康 60 mg/m2 d1,8,15
顺铂 30 mg/m2 和伊立替康 65 mg/m2 d1,8
卡铂（AUC 5 d1）和伊立替康 50 mg/m2 d1,8,15
4. 复发后的二线治疗
首选临床试验
复发＜2-3 个月，PS0-2：
紫杉醇、多西他赛、拓扑替康口服 / 静点、伊立替康、替莫唑胺、吉西他滨、异环磷酰胺、苯达莫司汀。
复发＞2-3 个月到 6 个月：
拓扑替康口服 / 静点（1 级）、紫杉醇、多西他赛、伊立替康、吉西他滨、长春瑞滨、口服依托泊苷、替莫唑胺、环磷酰胺 / 阿霉素 / 长春新碱（CAV ）、苯达莫司汀。
复发＞6 个月：应用原方案
5. 放射剂量原则
对于局限期小细胞肺癌，放疗最佳剂量尚未统一建立。但三周 45 Gy（分割剂量为 1.5 Gy BID）优于五周 45 Gy（分割剂量为 1.8 Gy QD）。在 BID 超分割治疗情况下，当中应至少间隔 6 小时以保证正常组织的修复。如果每天放疗一次，应使用 60～70 Gy 的高剂量。广泛期小细胞肺癌胸部放疗可用于对化疗敏感的患者。研究表明胸部放疗耐受良好，可减少胸部症状的复发，能够延长患者 2 年生存率。
总的来说，本次 NCCN 小细胞肺癌指南更新整体变动不大，值得关注的是在化疗药物中添加了苯达莫司汀，对胸部放疗和 PCI 原则进行了调整。
NCCN 指南：小细胞肺癌（2016. V1）
2015-12-28 00:00 来源：丁香园作者：kkopen14
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肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。我国的监测资料显示，肺癌发病率为 35.23/10 万，肺癌死亡率为 27.93/10 万。肺癌主要分小细胞肺癌（SCLC ）和非小细胞肺癌（NSCLC ）。SCLC 是一种高侵袭性肿瘤，其特点为生长迅速，倍增时间短，容易发生远处转移，预后差。SCLC 确诊时多为广泛期，对放化疗敏感，近期客观缓解率高，但绝大多数患者治疗后短期内出现复发和转移。与 NSCLC 每年层出不穷的研究结果相比，SCLC 近 20 年的研究进展缓慢。 作为 SCLC 诊疗领域最具权威的国际指南，NCCN 每年会发布 2 版有关 SCLC 临床实践指南，2016 年的第 1 版指南目前已经公布。与 2015 年第 2 版相比，2016 年第 1 版指南并未有太大变化，以下是主要更新内容：
指南主要更新要点
1. 在初始评估中增加了戒烟咨询和干预。
2. 更改了进行单侧骨髓穿刺或活检标准：外周血涂片见有核红细胞、中性粒细胞减少或血小板减少时，考虑到可能存在骨浸润，需进行骨髓穿刺或活检。
3. 对于完全缓解或部分缓解的广泛期 SCLC ，进行预防性脑照射（PCI ）治疗的推荐等级由 1 级降到 2A 级；此外，增加胸部放疗作为广泛期 SCLC 的一种治疗选择。
4. 在后续治疗中，移除替莫唑胺的推荐剂量；推荐苯达莫司汀作为后续治疗的一种选择（2B 类推荐）
5. PCI 主要推荐剂量为 25 Gy 分割为 10 次，每日 1 次。短程放疗（20 Gy 分割为 5 次），在广泛期 SCLC 中是一种合适的选择。该版指南去除了 30 Gy 分割为 10-15 次和 24 Gy 分割为 8 次。
此外还更新了其他与 SCLC 相关性不大的内容，在此不再一一列出。
指南中分期原则和治疗策略主要内容
目前小细胞肺癌主要的分期系统为美国退伍军人分期和第 7 版 TNM 分期。美国退伍军人分期为 SCLC 中应用最早的分期方法，主要包括局限性和广泛期。
局限期定义：病变局限于同侧半胸腔，能安全被单个照射野包括。
广泛期定义：超过同侧半胸腔，包括恶性胸腔或心包积液或者血行转移。
TNM 分期系统主要适用于筛选出适合外科手术和放疗计划的 T1-2N0 期患者。临床研究应当首先使用 TNM 分期系统，因为其能更精确地评估预后和指导治疗。
1. T1-2N0M0 治疗策略（指南中唯一适合做手术的分期）
临床分期为 T1-2N0M0, 病理评估无纵膈淋巴结转移，进行肺叶切除术（推荐）淋巴结清扫或取样。术后病理仍为（N0）进行术后辅助化疗，如术后病理为（N+）同步化疗 + 纵膈放疗。
2. T1-2N0M 0 术后辅助化疗方案和剂量
推荐方案为依托泊苷和顺铂 / 卡铂方案。化疗周期为 4-6。
顺铂 60 mg/m2 d1 和依托泊苷 120 mg/m2 d1,2,3
顺铂 80 mg/m2 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
卡铂 AUC 5-6 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
* 如术后发现淋巴结转移需进行放疗，放疗原则见下文相关内容。
3. 其他分期治疗策略（除 T1-2N0M0 手术外所有患者均适用）
对于不能手术的 SCLC 患者，主要推荐进行放化疗。主要推荐的化疗方案为依托泊苷和顺铂 / 卡铂或伊立替康和顺铂 / 卡铂。化疗 4-6 周期。
初始化疗推荐方案和剂量：
局限期（最多 4-6 个周期）：
顺铂 60 mg/m2 d1 和依托泊苷 120 mg/m2 d1,2,3
顺铂 80 mg/m2 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
卡铂 AUC 5-6 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
化疗 + 放疗期间，推荐顺铂 / 依托泊苷（1 级）*
* 放疗最晚应用不超过化疗 30 天。
同步放化疗疗时不推荐使用粒细胞生长因子。
广泛期（最多 4-6 个周期）：
顺铂 75 mg/m2 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
顺铂 80 mg/ m2 d1 和依托泊苷 80 mg/m2 d1,2,3
顺铂 25 mg/m2 d1,2,3 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
卡铂 AUC 5-6 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
顺铂 60 mg/m2 d1 和伊立替康 60 mg/m2 d1,8,15
顺铂 30 mg/m2 和伊立替康 65 mg/m2 d1,8
卡铂（AUC 5 d1）和伊立替康 50 mg/m2 d1,8,15
4. 复发后的二线治疗
首选临床试验
复发＜2-3 个月，PS0-2：
紫杉醇、多西他赛、拓扑替康口服 / 静点、伊立替康、替莫唑胺、吉西他滨、异环磷酰胺、苯达莫司汀。
复发＞2-3 个月到 6 个月：
拓扑替康口服 / 静点（1 级）、紫杉醇、多西他赛、伊立替康、吉西他滨、长春瑞滨、口服依托泊苷、替莫唑胺、环磷酰胺 / 阿霉素 / 长春新碱（CAV ）、苯达莫司汀。
复发＞6 个月：应用原方案
5. 放射剂量原则
对于局限期小细胞肺癌，放疗最佳剂量尚未统一建立。但三周 45 Gy（分割剂量为 1.5 Gy BID）优于五周 45 Gy（分割剂量为 1.8 Gy QD）。在 BID 超分割治疗情况下，当中应至少间隔 6 小时以保证正常组织的修复。如果每天放疗一次，应使用 60～70 Gy 的高剂量。广泛期小细胞肺癌胸部放疗可用于对化疗敏感的患者。研究表明胸部放疗耐受良好，可减少胸部症状的复发，能够延长患者 2 年生存率。
总的来说，本次 NCCN 小细胞肺癌指南更新整体变动不大，值得关注的是在化疗药物中添加了苯达莫司汀，对胸部放疗和 PCI 原则进行了调整。