癌性疼痛治疗中阿片类药物致呼吸抑制病例分析
李元青 李萍萍 薛冬 王薇
（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所 中西医结合暨老年肿瘤科，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部
重点实验室 北京 100142）
【目的】总结肿瘤疼痛治疗中阿片类药物所致呼吸抑制的临床特征、原因分析及诊断治疗，提高临床用药安全性。 【方法】对肿瘤临床治疗中出现的6例阿片类药物致呼吸抑制的病例资料进行回顾性分析，总结其临床表现、辅助检查、诊治经过，分析其发生的主要原因，并结合相关文献阐述其诊治要点。 【结论】老年患者、阿片类药物加量过快、合用镇静催眠药物等因素是镇痛治疗中出现呼吸抑制的主要原因，在临床上应充分认识老年肿瘤患者的特点，合理应用阿片类药物及合并用药，避免呼吸抑制，并掌握必要的防治措施。 1*
阿片类药物对各种性质的内脏痛或神经病理性疼痛均有效, 由于其长效、强大的镇痛效能, 目前在肿瘤治疗中应用越来越广泛。合理使用此类药物，对于控制癌性疼痛、术后镇痛等有良好疗效。同时还能减轻伴随的焦虑、恐惧，有一定镇静作用。通过辅助用药，其不良反应发生率降低并易于耐受。但是笔者在临床工作中遇到6例肿瘤患者应用阿片类药物所致呼吸抑制，其中1例死亡，5例纠正，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 6例病患，男3例，女3例，年龄62~79岁，平均71.6岁；肺癌2例，其中1例肝转移，胃癌2例，其中1例肺内弥漫转移，肠癌骨转移2例，除1例为肺癌术后，其余均为晚期肿瘤患者；
1.2 合并症 糖尿病2例，脑梗塞1例，心衰1例，4例合并肺部感染，1例合并腹腔感染，1例合并尿路感染；电解质紊乱4例，包括低钠、低钾，转氨酶升高3例，尿素氮升高1例。
1.3用药情况 除2例为初次接触阿片类药物，4例既往均使用过不同剂型阿片类药物，药物包括羟考酮，芬太尼，盐酸吗啡，哌替啶；4例合并使用苯二氮卓类镇静催眠药，包括地西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、咪达唑仑，2例合并使用抗精神病药物喹硫平，2例合并使用吩噻嗪类镇静药1李元青，女，1975-，北京肿瘤医院中西医暨老年肿瘤科，博士，主治医师，主要从事老年肿瘤及肿瘤治疗相关不良反应的中西医结合治疗；通讯地址：北京市海淀区阜成路52号 100142；手机号码：[1**********]；邮箱：liyuanqing2999@126.com
*通讯作者，李萍萍，女，博士生导师
异丙嗪，2例联合二阶梯镇痛药曲马多，爆发痛者以盐酸吗啡注射液皮下或静脉解救。4例合并感染的患者中，有3例应用喹诺酮类抗生素左氧氟沙星，2例应用头孢类抗生素。
2 方法 回顾性分析患者出现呼吸抑制的临床表现、诊断及治疗经过。
3 结果
3.1 临床表现 6例患者初始均表现为嗜睡，反应迟钝，呼之能应，继而呼吸减慢，逐渐加重直至昏睡，呼之不应，深大呼吸，呼吸次数减慢至7~11次/分，心率及血压无明显变化，瞳孔无变化或略有缩小，均未出现针尖样瞳孔，其中1例因青光眼及白内障手术后瞳孔不等大等圆，无法准确评估瞳孔大小变化。
3.2 辅助检查 其中4例可评价血气分析，PH 7.06~7.33，SO2 79%~93%，pCO2逐渐升高，其中1例最高达112mmHg ，pO2下降，最低至47mmHg ，吸氧后能纠正，HCO3－↑，BEecf 4.2~5.8。
3.3 诊治经过 6例均在护理或查房过程中发现，心电监护密切观察，给予吸氧、输液，及时停止或揭除阿片类药物，3例给以阿片类拮抗剂纳洛酮0.4mg ~0.6mg 抢救，4例使用了呼吸兴奋剂可拉明、洛贝林。
3.4 转归 5例经过治疗后苏醒，其中应用纳洛酮者均在用药后1h 内恢复正常呼吸并苏醒，醒时有轻度烦躁，仍表现为困倦，另2例在停药后22h ~48h 清醒；肺内弥漫转移并合并肺部感染的1例患者死亡。
4 讨论
4.1 阿片类药物致呼吸抑制的原因分析
4.1.1阿片类药物药理学作用分析
阿片类药物通过激动阿片受体而产生镇痛和呼吸抑制效应。阿片受体包括μ、κ和δ，广泛分布于中枢神经系统。μ受体又分为μ1与μ2亚型，其中μ1受体主要作用是镇痛、镇静，使心率减慢，μ2受体与呼吸抑制有关，δ受体调控通过调节和拮抗μ受体所致的呼吸抑制而发挥其调节呼吸的功能。过量的阿片类药物首先直接影响到中枢神经系统的阿片受体功能, 此外, 过量中毒时还干扰了各种内源性吗啡如内啡肽的功能；降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性, 从而引起过度镇静和呼吸抑制，其程度与使用阿片类药物的剂量平行。呼吸抑制由浅到深发展, 是脑干和延髓呼吸中枢因阿片类过量而直接产生的抑制作用, 同时可出现呼吸节律改变或周期性呼吸，严重者可致呼吸衰竭而死亡。
4.1.2常用阿片类药物的作用特点
阿片类药物大部分在肝内代谢。吗啡的t 1/2 1.7～3h ，约有1/3与血浆蛋白结合，清除率为15～
23ml/(kg·min) ，于24h 内经肾脏排出，48h 尿中仅有微量；哌替啶的t 1/2 3.2～4.1h ，蛋白结合
率为64%～82%，清除率为10～17ml/(kg·min) ；芬太尼的镇痛效力约为吗啡的80倍，但由于芬太尼的脂溶性很强，易于透过血脑屏障并从脑重新分布到体内其他组织，尤其是肌肉和脂肪组织，在长时间连续用药后蓄积作用会更加明显，可出现延迟性呼吸抑制。另外，快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响通气，临床上极应引起警惕。
4.1.3临床原因分析 笔者报道的6例患者均为老年人，合并有糖尿病、感染、肝功能不全、电解质紊乱等，分析各例患者应用阿片类药物期间出现呼吸抑制的主要原因有:
(1)老年肿瘤患者个体耐受性低
老年人药物代谢动力学改变，肝肾功能减退，酶活性降低，半衰期延长，药物代谢减慢，排泄减少，机体血浆蛋白降低，结合型药物减少而游离型药物浓度增高，故不良反应发生率增加[1]。同时由于内环境稳定功能减退等原因，对阿片类药物的敏感性增加，呼吸抑制更加明显。老年肿瘤患者体质弱，多存在恶病质，阿片类药物的清除率更是较常人降低。
(2)老年肿瘤患者合并症多，多重用药，增加了药物之间的相互作用。据统计，老年人同时使用 2 种药物发生药物之间相互作用的几率为6%，5种为50%，8种为100%[3]。尤其是晚期患者，机体体质状况差，容易合并各种感染，对于肝肾功能异常、电解质紊乱的老年人，个体的耐受性进一步下降，如阿片类镇痛药物用量过大、增加剂量过快、持续时间过长，机体难以及时代谢或排泄而在体内蓄积。感染过程中抗生素的应用，对肝肾功能的影响，以及某些抗生素和阿片类药物是否会发生相互作用，加重不良反应，均值得商榷。对于合并发热的患者，外用贴剂的吸收量增加，血药浓度骤然上升也是易于出现呼吸抑制不容忽视的问题。
(3)应用阿片类药物的同时伍用催眠药物, 容易产生过量中毒。本文有4例患者短期内应用了不同种类的镇静助眠药。阿片类药物与中枢抑制类药物相互作用，会增强阿片类药物的作用，但同时增加呼吸抑制的风险。这类中枢抑制剂包括：巴比妥类，吩噻嗪类，苯二氮卓类，三环类抗抑郁药，抗焦虑药及麻醉药等[4]。
(6)若同时使用其他阿片类激动剂, 两者协同产生毒性。本文有两例患者在应用强阿片类缓释止痛药的同时联合使用弱阿片类激动剂曲马多缓释剂，其中1例随即出现呼吸抑制的表现。文献显示
[4][2]，曲马多与酒精、安眠药、其他镇痛药联合使用，药理作用和不良反应均增强。故在临床中应慎重合用，或剂量酌减，尤其对于老年人应禁忌。
4.2阿片类药物致呼吸抑制的诊治
4.2.1及时诊断是纠正呼吸抑制的关键 诊断必须结合患者的病史、临床症状和体征。有明确使用阿片类药物病史，并认真询问及检查合并用药，了解是否具有易于出现呼吸抑制的危险因素，如老年、肺部感染、合并症、合用其他镇静助眠药等；既往有无脑血管病史，出现症状者须与肿瘤脑转移相鉴别。昏迷、针尖样瞳孔和高度呼吸抑制是阿片类药物过量中毒的三大特征，但是在癌痛
治疗过程中，临床所遇阿片类药物所致呼吸抑制，并不一定出现明显的急性中毒症状，如针尖样瞳孔，呼吸抑制常先以嗜睡为首症，呼吸先变浅而慢，以后出现叹息样呼吸或潮式呼吸，严重者可并发肺水肿、肺部感染。
4.2.2积极吸氧，监测生命体征和心肺功能 保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩给氧，有二氧化碳潴留者，氧浓度不高于30%。
4.2.3停用阿片类药物，尽早应用阿片受体拮抗剂 阿片类药物过量或中毒时μ受体受激动与呼吸抑制直接有关。尽早使用阿片药物拮抗剂能快速、有效地逆转呼吸抑制。纳络酮和纳美芬是典型的阿片受体拮抗剂，具有催醒、解除呼吸抑制的作用。纳洛酮可皮下、肌内或静脉注射,0.4mg/次或0.01mg/kg。一般来讲, 静脉注射纳络酮2～3分钟即可出现药效, 而肌内或皮下注射15分钟方可出现药效。由于其半衰期相对较短( 30～60 分钟) ，因此可根据需要反复给药，以达到持久的药效。药效作用持续的长短常视纳络酮的总用量而定[5]。强效阿片类药品(如芬太尼) 所致的过量中毒, 须使用较大剂量的纳络酮, 有时须重复连续用药。为此, 可采用静脉滴注的方法酌情给药, 如在1000ml 生理盐水中加入4mg 纳络酮,12小时内滴完[6]。据国外文献报道, 对于呼吸抑制较重者, 开始即可静脉注射纳络酮2mg, 若注射后体征没有得到扭转时可再注射2～4mg, 必要时再重复, 总使用剂量可用至20mg [7]。临床应用纳洛酮一般无副作用，偶有恶心呕吐, 在呼吸恢复的同时，可能由于镇痛作用也随之减退，患者在苏醒过程中常有躁动不安、血压升高等不良反应。有个案报道在纳络酮使用中出现肺水肿与室性心律不齐[8]。近年来有报道, 小剂量纳洛酮(
4.2.4应用呼吸兴奋药，维持生命体征 呼吸兴奋剂能作用于呼吸中枢，部分拮抗阿片类药物的呼吸抑制，使呼吸加深加快，纠正呼吸衰竭。
4.2.5. 苏醒后治疗 对于肿瘤疼痛的患者，在呼吸抑制纠正后，常需要继续应用阿片类药物止痛，应重新滴定或减量应用，重新制订治疗方案并密切观察。
总之，在肿瘤临床治疗中，掌握癌痛的规范化治疗非常重要，而熟悉阿片类药物的药理学特点，并在实践中结合肿瘤患者的特征和个体差异性，对于正确应用镇痛药物，避免发生严重不良反应更有指导意义。老年患者阿片类药物加量过快、合用镇静催眠药物、肝肾功能异常、合并症多等因素是阿片类药物镇痛治疗中易于出现呼吸抑制的常见原因，在临床上应十分警惕。应充分认识老年肿瘤患者的特点，了解老年人的药物代谢动力学、药效学特点，掌握药物－疾病相互作用或药物之间相互作用，合理应用阿片类药物及合并用药，以避免出现呼吸抑制，并应掌握必要的防治措施。 【参考文献】
[1] 吴晓华. 浅谈老年人用药特点及合理用药. 中国疗养医学.2011, 20(9): 818-820.
[2] Woodhouse A, Mather LE. T he influence of age upon opioid analgesic use in the patient controlled analgesia ( PCA ) environment [J] . Anaesthesia, 1997, 52(10): 949.
[3] 蹇在金. 老年人临床用药特点. 岭南心血管病杂志 2011, 17(3):183-187.
[4] 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学[M]. 16版. 北京:人民卫生出版社. 2007, 1(16):183.
[5] 中华人民共和国卫生部药典委员会. 中华人民共和国药典[M].1995年版二部. 北京:化学工业出版社, 1995:110.
[6]姜佐宁. 阿片类药物过量中毒的急救. 中华精神科杂志.1997, 30,(1):50-52.
[7] Oconnor PG, Kosten TR. Management of opioidin toxification and withdrawal. In:Miller NS(ed). Principles of addiction medicine. Maryland: American society of addiction medicine, 1994, 3.
[8] Schwartz JA, Koemigsberg MD. Naloxone induced pulmonary edema. Ann Emerg Med, 1987. 16:1296.
[9]宋正环, 金孝岠. 吗啡伍用小剂量纳洛酮用于镇痛的研究进展. 医学综述.2009, 15(11):1736-1739.
[10]高明龙, 刘永哲, 张宏. 吗啡联合小剂量阿片受体拮抗剂应用研究进展. 国际药学研究杂志.2007, 34(4):250-253.
癌性疼痛治疗中阿片类药物致呼吸抑制病例分析
李元青 李萍萍 薛冬 王薇
（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所 中西医结合暨老年肿瘤科，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部
重点实验室 北京 100142）
【目的】总结肿瘤疼痛治疗中阿片类药物所致呼吸抑制的临床特征、原因分析及诊断治疗，提高临床用药安全性。 【方法】对肿瘤临床治疗中出现的6例阿片类药物致呼吸抑制的病例资料进行回顾性分析，总结其临床表现、辅助检查、诊治经过，分析其发生的主要原因，并结合相关文献阐述其诊治要点。 【结论】老年患者、阿片类药物加量过快、合用镇静催眠药物等因素是镇痛治疗中出现呼吸抑制的主要原因，在临床上应充分认识老年肿瘤患者的特点，合理应用阿片类药物及合并用药，避免呼吸抑制，并掌握必要的防治措施。 1*
阿片类药物对各种性质的内脏痛或神经病理性疼痛均有效, 由于其长效、强大的镇痛效能, 目前在肿瘤治疗中应用越来越广泛。合理使用此类药物，对于控制癌性疼痛、术后镇痛等有良好疗效。同时还能减轻伴随的焦虑、恐惧，有一定镇静作用。通过辅助用药，其不良反应发生率降低并易于耐受。但是笔者在临床工作中遇到6例肿瘤患者应用阿片类药物所致呼吸抑制，其中1例死亡，5例纠正，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 6例病患，男3例，女3例，年龄62~79岁，平均71.6岁；肺癌2例，其中1例肝转移，胃癌2例，其中1例肺内弥漫转移，肠癌骨转移2例，除1例为肺癌术后，其余均为晚期肿瘤患者；
1.2 合并症 糖尿病2例，脑梗塞1例，心衰1例，4例合并肺部感染，1例合并腹腔感染，1例合并尿路感染；电解质紊乱4例，包括低钠、低钾，转氨酶升高3例，尿素氮升高1例。
1.3用药情况 除2例为初次接触阿片类药物，4例既往均使用过不同剂型阿片类药物，药物包括羟考酮，芬太尼，盐酸吗啡，哌替啶；4例合并使用苯二氮卓类镇静催眠药，包括地西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、咪达唑仑，2例合并使用抗精神病药物喹硫平，2例合并使用吩噻嗪类镇静药1李元青，女，1975-，北京肿瘤医院中西医暨老年肿瘤科，博士，主治医师，主要从事老年肿瘤及肿瘤治疗相关不良反应的中西医结合治疗；通讯地址：北京市海淀区阜成路52号 100142；手机号码：[1**********]；邮箱：liyuanqing2999@126.com
*通讯作者，李萍萍，女，博士生导师
异丙嗪，2例联合二阶梯镇痛药曲马多，爆发痛者以盐酸吗啡注射液皮下或静脉解救。4例合并感染的患者中，有3例应用喹诺酮类抗生素左氧氟沙星，2例应用头孢类抗生素。
2 方法 回顾性分析患者出现呼吸抑制的临床表现、诊断及治疗经过。
3 结果
3.1 临床表现 6例患者初始均表现为嗜睡，反应迟钝，呼之能应，继而呼吸减慢，逐渐加重直至昏睡，呼之不应，深大呼吸，呼吸次数减慢至7~11次/分，心率及血压无明显变化，瞳孔无变化或略有缩小，均未出现针尖样瞳孔，其中1例因青光眼及白内障手术后瞳孔不等大等圆，无法准确评估瞳孔大小变化。
3.2 辅助检查 其中4例可评价血气分析，PH 7.06~7.33，SO2 79%~93%，pCO2逐渐升高，其中1例最高达112mmHg ，pO2下降，最低至47mmHg ，吸氧后能纠正，HCO3－↑，BEecf 4.2~5.8。
3.3 诊治经过 6例均在护理或查房过程中发现，心电监护密切观察，给予吸氧、输液，及时停止或揭除阿片类药物，3例给以阿片类拮抗剂纳洛酮0.4mg ~0.6mg 抢救，4例使用了呼吸兴奋剂可拉明、洛贝林。
3.4 转归 5例经过治疗后苏醒，其中应用纳洛酮者均在用药后1h 内恢复正常呼吸并苏醒，醒时有轻度烦躁，仍表现为困倦，另2例在停药后22h ~48h 清醒；肺内弥漫转移并合并肺部感染的1例患者死亡。
4 讨论
4.1 阿片类药物致呼吸抑制的原因分析
4.1.1阿片类药物药理学作用分析
阿片类药物通过激动阿片受体而产生镇痛和呼吸抑制效应。阿片受体包括μ、κ和δ，广泛分布于中枢神经系统。μ受体又分为μ1与μ2亚型，其中μ1受体主要作用是镇痛、镇静，使心率减慢，μ2受体与呼吸抑制有关，δ受体调控通过调节和拮抗μ受体所致的呼吸抑制而发挥其调节呼吸的功能。过量的阿片类药物首先直接影响到中枢神经系统的阿片受体功能, 此外, 过量中毒时还干扰了各种内源性吗啡如内啡肽的功能；降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性, 从而引起过度镇静和呼吸抑制，其程度与使用阿片类药物的剂量平行。呼吸抑制由浅到深发展, 是脑干和延髓呼吸中枢因阿片类过量而直接产生的抑制作用, 同时可出现呼吸节律改变或周期性呼吸，严重者可致呼吸衰竭而死亡。
4.1.2常用阿片类药物的作用特点
阿片类药物大部分在肝内代谢。吗啡的t 1/2 1.7～3h ，约有1/3与血浆蛋白结合，清除率为15～
23ml/(kg·min) ，于24h 内经肾脏排出，48h 尿中仅有微量；哌替啶的t 1/2 3.2～4.1h ，蛋白结合
率为64%～82%，清除率为10～17ml/(kg·min) ；芬太尼的镇痛效力约为吗啡的80倍，但由于芬太尼的脂溶性很强，易于透过血脑屏障并从脑重新分布到体内其他组织，尤其是肌肉和脂肪组织，在长时间连续用药后蓄积作用会更加明显，可出现延迟性呼吸抑制。另外，快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响通气，临床上极应引起警惕。
4.1.3临床原因分析 笔者报道的6例患者均为老年人，合并有糖尿病、感染、肝功能不全、电解质紊乱等，分析各例患者应用阿片类药物期间出现呼吸抑制的主要原因有:
(1)老年肿瘤患者个体耐受性低
老年人药物代谢动力学改变，肝肾功能减退，酶活性降低，半衰期延长，药物代谢减慢，排泄减少，机体血浆蛋白降低，结合型药物减少而游离型药物浓度增高，故不良反应发生率增加[1]。同时由于内环境稳定功能减退等原因，对阿片类药物的敏感性增加，呼吸抑制更加明显。老年肿瘤患者体质弱，多存在恶病质，阿片类药物的清除率更是较常人降低。
(2)老年肿瘤患者合并症多，多重用药，增加了药物之间的相互作用。据统计，老年人同时使用 2 种药物发生药物之间相互作用的几率为6%，5种为50%，8种为100%[3]。尤其是晚期患者，机体体质状况差，容易合并各种感染，对于肝肾功能异常、电解质紊乱的老年人，个体的耐受性进一步下降，如阿片类镇痛药物用量过大、增加剂量过快、持续时间过长，机体难以及时代谢或排泄而在体内蓄积。感染过程中抗生素的应用，对肝肾功能的影响，以及某些抗生素和阿片类药物是否会发生相互作用，加重不良反应，均值得商榷。对于合并发热的患者，外用贴剂的吸收量增加，血药浓度骤然上升也是易于出现呼吸抑制不容忽视的问题。
(3)应用阿片类药物的同时伍用催眠药物, 容易产生过量中毒。本文有4例患者短期内应用了不同种类的镇静助眠药。阿片类药物与中枢抑制类药物相互作用，会增强阿片类药物的作用，但同时增加呼吸抑制的风险。这类中枢抑制剂包括：巴比妥类，吩噻嗪类，苯二氮卓类，三环类抗抑郁药，抗焦虑药及麻醉药等[4]。
(6)若同时使用其他阿片类激动剂, 两者协同产生毒性。本文有两例患者在应用强阿片类缓释止痛药的同时联合使用弱阿片类激动剂曲马多缓释剂，其中1例随即出现呼吸抑制的表现。文献显示
[4][2]，曲马多与酒精、安眠药、其他镇痛药联合使用，药理作用和不良反应均增强。故在临床中应慎重合用，或剂量酌减，尤其对于老年人应禁忌。
4.2阿片类药物致呼吸抑制的诊治
4.2.1及时诊断是纠正呼吸抑制的关键 诊断必须结合患者的病史、临床症状和体征。有明确使用阿片类药物病史，并认真询问及检查合并用药，了解是否具有易于出现呼吸抑制的危险因素，如老年、肺部感染、合并症、合用其他镇静助眠药等；既往有无脑血管病史，出现症状者须与肿瘤脑转移相鉴别。昏迷、针尖样瞳孔和高度呼吸抑制是阿片类药物过量中毒的三大特征，但是在癌痛
治疗过程中，临床所遇阿片类药物所致呼吸抑制，并不一定出现明显的急性中毒症状，如针尖样瞳孔，呼吸抑制常先以嗜睡为首症，呼吸先变浅而慢，以后出现叹息样呼吸或潮式呼吸，严重者可并发肺水肿、肺部感染。
4.2.2积极吸氧，监测生命体征和心肺功能 保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩给氧，有二氧化碳潴留者，氧浓度不高于30%。
4.2.3停用阿片类药物，尽早应用阿片受体拮抗剂 阿片类药物过量或中毒时μ受体受激动与呼吸抑制直接有关。尽早使用阿片药物拮抗剂能快速、有效地逆转呼吸抑制。纳络酮和纳美芬是典型的阿片受体拮抗剂，具有催醒、解除呼吸抑制的作用。纳洛酮可皮下、肌内或静脉注射,0.4mg/次或0.01mg/kg。一般来讲, 静脉注射纳络酮2～3分钟即可出现药效, 而肌内或皮下注射15分钟方可出现药效。由于其半衰期相对较短( 30～60 分钟) ，因此可根据需要反复给药，以达到持久的药效。药效作用持续的长短常视纳络酮的总用量而定[5]。强效阿片类药品(如芬太尼) 所致的过量中毒, 须使用较大剂量的纳络酮, 有时须重复连续用药。为此, 可采用静脉滴注的方法酌情给药, 如在1000ml 生理盐水中加入4mg 纳络酮,12小时内滴完[6]。据国外文献报道, 对于呼吸抑制较重者, 开始即可静脉注射纳络酮2mg, 若注射后体征没有得到扭转时可再注射2～4mg, 必要时再重复, 总使用剂量可用至20mg [7]。临床应用纳洛酮一般无副作用，偶有恶心呕吐, 在呼吸恢复的同时，可能由于镇痛作用也随之减退，患者在苏醒过程中常有躁动不安、血压升高等不良反应。有个案报道在纳络酮使用中出现肺水肿与室性心律不齐[8]。近年来有报道, 小剂量纳洛酮(
4.2.4应用呼吸兴奋药，维持生命体征 呼吸兴奋剂能作用于呼吸中枢，部分拮抗阿片类药物的呼吸抑制，使呼吸加深加快，纠正呼吸衰竭。
4.2.5. 苏醒后治疗 对于肿瘤疼痛的患者，在呼吸抑制纠正后，常需要继续应用阿片类药物止痛，应重新滴定或减量应用，重新制订治疗方案并密切观察。
总之，在肿瘤临床治疗中，掌握癌痛的规范化治疗非常重要，而熟悉阿片类药物的药理学特点，并在实践中结合肿瘤患者的特征和个体差异性，对于正确应用镇痛药物，避免发生严重不良反应更有指导意义。老年患者阿片类药物加量过快、合用镇静催眠药物、肝肾功能异常、合并症多等因素是阿片类药物镇痛治疗中易于出现呼吸抑制的常见原因，在临床上应十分警惕。应充分认识老年肿瘤患者的特点，了解老年人的药物代谢动力学、药效学特点，掌握药物－疾病相互作用或药物之间相互作用，合理应用阿片类药物及合并用药，以避免出现呼吸抑制，并应掌握必要的防治措施。 【参考文献】
[1] 吴晓华. 浅谈老年人用药特点及合理用药. 中国疗养医学.2011, 20(9): 818-820.
[2] Woodhouse A, Mather LE. T he influence of age upon opioid analgesic use in the patient controlled analgesia ( PCA ) environment [J] . Anaesthesia, 1997, 52(10): 949.
[3] 蹇在金. 老年人临床用药特点. 岭南心血管病杂志 2011, 17(3):183-187.
[4] 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学[M]. 16版. 北京:人民卫生出版社. 2007, 1(16):183.
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[9]宋正环, 金孝岠. 吗啡伍用小剂量纳洛酮用于镇痛的研究进展. 医学综述.2009, 15(11):1736-1739.
[10]高明龙, 刘永哲, 张宏. 吗啡联合小剂量阿片受体拮抗剂应用研究进展. 国际药学研究杂志.2007, 34(4):250-253.