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．专题笔谈．
急性呼吸窘迫综合征：如何选择最佳呼气末正压
詹庆元冯莹莹
ＡＲＤＳ是一种常见的呼吸危重症，２０１２年柏林标准…定义为临床发病或呼吸系统症状新发或加重后１周内出现双肺致密影，无法用胸腔积液、肺叶／肺不张或结节解释，也无法用心力衰竭或体液过
负荷（需要客观评估来除外静水压升高引起的肺水肿）来完全解释的呼吸衰竭，其氧合指数（ＰａＯ：／
Ｆｉ０２）不超过３００ｍｍＨｇ（ｉ
ｍｍＨｇ＝０．１３３
ｋＰａ），且
呼气末正压或持续气道正压ｉ＞５ｃｍＨ：Ｏ（１
ｃｍＨ：Ｏ＝
０．０９８
ｋＰａ）。这一定义分别从发病时间、胸部影像
学、引起肺水肿的原因和氧合状态４个方面对ＡＲＤＳ重新进行了定义，并基于氧合指数对ＡＲＤＳ的严重程度进行了轻、中、重度分级，病情的严重程
度与病死率直接相关旧Ｊ，重度ＡＲＤＳ病死率甚至高
达４５％¨Ｊ。机械通气是改善ＡＲＤＳ氧合状态的主要手段之一，早在１９９８年就有学者提出小潮气量、限制平台压的通气策略可以降低病死率［３Ｊ，目前这种保护性肺通气策略已经得到广泛认可，但另一主
要通气参数——呼气末正压（ｐｏｓｉｔｉｖｅ
ｅｎｄ．ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ
ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＥＥＰ）的选择却仍存在争议。
一、ＡＲＤＳ的病生理改变与使用ＰＥＥＰ的目的在ＡＲＤＳ急性期，支气管上皮和肺泡上皮细胞脱落，肺泡通透性增加、Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤脱落后分泌的表面活性物质减少等多种原因造成肺泡水肿、萎陷Ｌ４Ｊ，使得功能残气量减少、肺内分流增加
等，临床出现难治性低氧血症。在机械通气时，使用ＰＥＥＰ打开萎陷的肺泡、减轻肺泡水肿和渗出，是改善ＡＲＤＳ患者氧合的重要手段。此外，使用足够的
ＰＥＥＰ来维持水肿塌陷的肺泡开放，以避免肺泡反复开闭所致的肺损伤。因此临床希望选择一个“最
佳ＰＥＥＰ”，既能充分复张肺泡、维持肺泡开放，又能减少肺损伤、避免肺过度充气，并达到该病理状态下
最大的肺顺应性和最佳氧合，同时改善或稳定血流动力学，实现最大的氧输送，使心肺同时达到最佳状
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ，ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１６．０９，００３
作者单位：１０００２９北京，中日友好医院呼吸与危重症医学科
万方数据
态。但由于ＡＲＤＳ的复杂性，几乎不可能找到这个理想的“最佳ＰＥＥＰ”。
二、ＡＲＤＳ机械通气时ＰＥＥＰ的选择
首先，ＰＥＥＰ的选择取决于肺部的可复张性。
不同ＡＲＤＳ患者肺组织的可复张性有明显差异，对ＰＥＥＰ的反应也相差甚远ｐＪ。不合理地增加ＰＥＥＰ
反而会通过增加肺泡应力、潮气量范围内肺泡反复
张开一塌陷等机制造成肺损伤进一步加重。ＡＲＤＳ肺部病变范围越广，氧合指数越低，死腔越大，呼吸系统顺应性越差，肺部的可复张性越大，对ＰＥＥＰ的
反应越好，增加ＰＥＥＰ水平能明显减少肺泡反复张
开一塌陷；而对于轻度ＡＲＤＳ，肺组织可复张性较低，对ＰＥＥＰ反应不佳，增加ＰＥＥＰ则增加了肺泡应力１６１。
其次，针对每例ＡＲＤＳ患者面言，其肺内病变具有不均一性，这种不均一性是影响ＰＥＥＰ效果的重要因素。在重力依赖区（仰卧位时位于靠近背部的肺区），调节ＰＥＥＰ使得呼气末跨肺压（即肺内压和胸腔内压力之差）＞０ｃｍＨ：Ｏ，肺泡保持打开的状
态；而同样的ＰＥＥＰ在非重力依赖区（仰卧位时位于
靠近前胸及肺尖部的肺区）则可能导致呼气末跨肺
压偏高，肺泡受到明显的牵张，增加气压伤的发生风
险。单一的ＰＥＥＰ很难解决ＡＲＤＳ复杂的肺形态学变化引起的各种问题，因此并不存在能同时满足肺内不同部位对呼气末正压的所谓“最佳ＰＥＥＰ”。
三、临床常用的ＰＥＥＰ滴定法
临床上有多种ＰＥＥＰ滴定法，其关注点不完全一致：根据氧合情况调节ＰＥＥＰ如ＡＲＤＳｎｅｔ提出的
Ｆｉ０２・ＰＥＥＰ关联表＂１；根据呼吸力学调节ＰＥＥＰ如
肺开放法‘８｜、ＥｘＰｒｅｓｓ法‘引、应力指数法１１０１和静态压力一容积曲线法¨叫等；根据跨肺压来调节ＰＥＥＰ如食管测压法¨２。；根据肺水肿和肺充气情况来调节
ＰＥＥＰ，如超声¨纠等影像学方法。关注点不同、使用
的方法不同，滴定得出的“最佳ＰＥＥＰ”就可能有所不同，并不尽如人意。
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表１
Ｆｉ０２．ＰＥＥＰ关联表
Ｆｉ０２
０．３０．４０．４０．５０．５０．６ＰＥＥＰ（ｃｍＨ２０）
５
５
８
８
１０
１０注：Ｆｉ０２：吸入氧浓度；ＰＥＥＰ：呼气末正压；１
ｃｍＨ２０＝Ｏ．０９８
ｋＰａ
１．Ｆｉ０２・ＰＥＥＰ关联表：ＡＲＤＳｎｅｔ提出的ＦｉＯ，．
ＰＥＥＰ关联表（表１）是一简单可行地选择ＰＥＥＰ的
方法，方法是根据患者的目标动脉血氧分压（５５～
８０
ｍｍＨｇ）或指尖氧饱和度（８８％～９５％）来选择吸
入氧浓度和ＰＥＥＰ水平。临床操作简便，使用广泛。
２．肺开放法：是使用小潮气量避免肺泡过度扩
张，同时选择一个ＰＥＥＰ使肺泡得到最大复张以减
少反复开闭引起的肺损伤。一项研究结果证实，在
传统小潮气量策略的基础上，限制平台压在
３０
ｃｍＨ：Ｏ以内和在４０ｃｍＨ，Ｏ以内，住院期间的全
因病死率和气压伤的发生率并无差别，而高平台压
组的平均ＰＥＥＰ更高、氧合改善更充分，低氧相关合并症的发生率有所降低¨Ｊ。另一项研究同样采用
小潮气量策略，但限制平台压在３０ｃｍＨ，Ｏ以内，对比高ＰＥＥＰ或低ＰＥＥＰ组间的临床预后虽然没有差异，但高ＰＥＥＰ组在早期的氧合指数、呼吸系统顺应
性等都要明显优于低ＰＥＥＰ组旧ｊ。这说明在保护性
肺通气策略的前提下，使用更高的ＰＥＥＰ使肺泡尽
可能地最大复张，氧合情况更好，而合并症并没有因
此增加，使用肺开放法调节ＰＥＥＰ切实可行。
３．床旁ＰＥＥＰ调节法（ＥｘＰｒｅｓｓ法）：ＥｘＰｒｅｓｓ法
也是基于小潮气量通气策略，根据理想体重设定潮
气量后逐渐增加ＰＥＥＰ使平台压达到２８—
３０
ｃｍＨ：Ｏ。与避免肺泡过度扩张的低ＰＥＥＰ组相比，
组间的病死率虽然没有差别，但ＰＥＥＰ递增组的肺顺应性、氧合情况等肺功能指标更好，机械通气时间和器官功能衰竭时间更短’９Ｊ。
４．应力指数法：呼吸机上最常见的波形之
一——压力一时间（Ｐ．ｔ）曲线同样能指导ＰＥＥＰ调节。
采用恒定流速、非弹性阻力恒定的容控模式，无自主呼吸情况下Ｐ—ｔ曲线的形态取决于肺顺应性，曲线的曲度即是应力指数：Ｐ—ｔ曲线为直线时，顺应性恒
定，受到的应力最小；向上凸意味着随着压力升高、
顺应性增加，受到的应力较小；向下凹的曲线则意味
着随着压力升高、顺应性降低，应力较大。一项动物
试验从肺组织学和灌洗液炎症因子水平证实了当应力指数在０．９０～１．１０之间时，呼吸机相关肺损伤最
小【１４３。而另一项动物试验则验证了应力指数在＜１
和＞１时，与可复张容积和新出现过度通气的容积
万方数据
０．７０．７０．７０．８０．９０．９石了—１五
１０
１２
１４
１４
１４
１６
１８
２０
均有极好的相关性０１５１，提示应力指数是指导ＰＥＥＰ调节的良好工具。在临床应用时，选择流速恒定的容量控制模式，初始设置为潮气量６ｍｌ／ｋｇ、呼气末
正压５ｃｍＨ：Ｏ，取流速－时间曲线的平直部分对应的
Ｐ—ｔ曲线，计算其曲度（应力指数）并据此对ＰＥＥＰ进行调整，计算应力指数为０．９０—１．１０，既不出现明显的肺泡过度扩张、也避免了大量的肺泡反复开闭。与ＦｉＯ：・ＰＥＥＰ关联表相比，应力指数法得出的ＰＥＥＰ更符合生理改变，能减少局灶性病变的ＡＲＤＳ在机械通气时出现的肺泡过度充气＿ｌ…。
５．静态压力一容积（Ｐ．Ｖ）曲线法：在动物模型和ＡＲＤＳ患者中，静态Ｐ．Ｖ曲线能良好地反映呼吸系统的弹性阻力与容积的关系，其吸气支的低位拐点（ＬＩＰ）意味着塌陷的肺泡单位重新开放的平均开放压，而高位拐点（ＵＩＰ）则是肺泡出现牵拉和过度扩张的标志。设置ＰＥＥＰ略高于ＬＩＰ，以避免肺泡反复开闭引起的肺损伤；同时限制潮气量使得吸气末容
积对应的压力（即平台压）低于ＵＩＰ，以避免肺泡过
度牵拉扩张。由于静态Ｐ．Ｖ曲线不含气体流动带
来的非弹性阻力，如气道阻力以及惯性阻力，在临床
的应用有所受限。
６．食管测压法：跨肺压，也就是肺内压和胸腔内压之差，决定了肺泡的张开和塌陷。在机械通气
时，肺内压与机械通气参数设置有关，因此直接监测胸腔内压对了解肺泡受力情况、是否存在过度扩张
或反复开闭有重要意义。食管内压是反映胸腔内压的一项良好指标。一项前瞻性随机对照试验对比了食管内压指导的ＰＥＥＰ调节和ＦｉＯ：．ＰＥＥＰ关联表这两种ＰＥＥＰ调节法，食管测压组通过调节ＰＥＥＰ使呼气末的跨肺压保持在０—１０ｃｍＨ：Ｏ，吸气末跨肺压不超过２５ｃｍＨ，Ｏ。结果发现，食管测压组的ＰＥＥＰ更高、氧合更好、呼吸系统顺应性更好，究其原因可能在于食管测压组的呼气末跨肺压在２４、４８和７２
ｈ
均＞０ｃｍＨ，Ｏ，肺泡处于开放状态；而对照组均为负
值，说明在呼气末仍存在着较多的肺泡塌陷¨２｜。
四、不同ＰＥＥＰ滴定法的对比
ＡＲＤＳｎｅｔ提出的Ｆｉ０２一ＰＥＥＰ关联表作为滴定ＰＥＥＰ的标准方法，常与其他的滴定方法进行比较：与肺开放法相比，肺开放法滴定得出的ＰＥＥＰ水平
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・６６５・
更高，氧合改善更明显¨ｏ，虽然高ＰＥＥＰ水平对氧合的改善好，但是低ＰＥＥＰ组总体生存率和出院率更
高旧１；与ＥｘＰｒｅｓｓ法相比，ＥｘＰｒｅｓｓ法滴定得出的
ＰＥＥＰ对于改善肺功能、缩短机械通气时间和器官
功能衰竭时间有益，但若根据氧合指数进行亚组分
析，可以发现组间病死率差异并不明显Ｌ９Ｊ。
对临床常用的ＥｘＰｒｅｓｓ法、应力指数法、食管测压法和肺开放法进行比较发现，前３种滴定方法与肺的可复张性相关性较差，无法体现ＡＲＤＳ的不同严重程度；而根据肺开放法设置的ＰＥＥＰ与肺的可复张性有一定关联，相较于其他方法更能体现出ＡＲＤＳ的不同严重程度。对于重度ＡＲＤＳ，不同方法所设置的ＰＥＥＰ没有明显差异；对于轻中度ＡＲＤＳ，用肺开放法来设置ＰＥＥＰ可能更为合适¨…。另一项研究比较了ＦｉＯ，．ＰＥＥＰ关联表、ＥｘＰｒｅｓｓ法和最大
肺顺应性法设定ＰＥＥＰ时的应力指数、跨肺压等指标，发现基于呼吸力学设置ＰＥＥＰ的后两种方法氧合指数更高，但是ＥｘＰｒｅｓｓ法出现了二氧化碳分压升高、应力指数升高、肺顺应性下降、心排量下降，提示存在较明显的过度充气，而且对血流动力学存在
不良影响。因此，最大肺顺应性法可能是三者中相对效果确切而且安全的ＰＥＥＰ滴定方法Ⅲｏ。对比不同的ＰＥＥＰ调节方法可以发现各有所长，目前并不存在十全十美的调节方法。
五、最佳ＰＥＥＰ只是梦想
由于ＡＲＤＳ病变的不均一性等因素的影响，要
实现针对ＡＲＤＳ个体化的“最佳ＰＥＥＰ”只能是一个梦想。而且ＰＥＥＰ的高低对院内病死率的影响尚不确定¨８｜，这可能与ＰＥＥＰ不论高低都会通过不同机制导致肺损伤有关，因此无法断言孰优孰劣。对于氧合指数＜２００ｍｍＨｇ的中重度ＡＲＤＳ而言，使用高ＰＥＥＰ可能获益更多，氧合的改善能够减少ＡＲＤＳ补
救治疗措施（俯卧位、高频通气等）的使用；而当小
潮气量联合ＰＥＥＰ治疗的肺保护性通气策略应用到极致时，则需要开放思路，关注肺保护通气以外的治
疗策略：一是复张肺泡，改善肺组织的不均一性，除
了ＰＥＥＰ，还可以通过肺复张、俯卧位通气、高频振荡通气等多种方式来实现这一目的；其次是肺休息策
略，即通过高频振荡通气、体外膜肺氧合、体外ＣＯ，
清除术等方法来维持氧合，采用超保护通气以减轻
肺损伤、改善预后¨９｜。当然这样的结果还需要进一
步的临床验证。
参考文献
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ｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｔｈｅ
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ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ
ｄｉｓｔｒｅｓｓ
ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｎ
Ｅｎｇｌ
ＪＭｅｄ，１９９８，３３８（６）：３４７－３５４．
ＤＯＩ：１０．１０５６／ＮＥＪＭｌ９９８０２０５３３８０６０２．
［４］ｗ眦ＬＢ，Ｍａｔｔｈａｙ
ＭＡ．Ｔｈｅ
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ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓ
ｓｙｎｄｒｏｍｅ
［Ｊ］．ＮＥｎｓｌ
Ｊ
Ｍｅｄ，２０００，３４２（１８）：１３３４—１３４９．ＤＯＩ：１０．
１０５６／ＮＥＪＭ２００００５０４３４２１８０６．
［５］Ｇａｔｔｉｎｏｎｉ
Ｌ，Ｃａｉｒｏｎｉ
Ｐ，ＣｒｅｓｓｏｎｉＭ，ｅｔａ１．Ｌｕｎｇｒｅｃｒｕｉｔｍｅｎｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｅ
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ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓ
ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｎ
Ｅｎｇｌ
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Ｍｅｄ，２００６，３５４（１７）：１７７５—１７８６．ＤＯＩ：１０．１０５６／
ＮＥＪＭｏａ０５２０５２．
［６］ＣａｉｒｏｎｉＰ，ＣｒｅｓｓｏｎｉＭ，ＣｈｉｕｍｅｌｌｏＤ，ｅｔａ１．Ｌｕｎｇｏｐｅｎｉｎｇａｎｄ
ｃｌｏｓｉｎｇｄｕｒｉｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｏｆ
ａｃｕｔｅ
ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓ
ｓｙｎｄｒｏｍｅ
［Ｊ］．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅ
Ｍｅｄ，２０１０，１８１（６）：５７８－５８６．
ＤＯＩ：１０．１１６４／ｒｅｃｔｏ．２００９０５－０７８７０Ｃ．
［７］Ｍｅａｄｅ
ＭＯ，Ｃｏｏｋ
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ａ１．Ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｓｔｒａｔｅｇｙ
ｕｓｉｎｇｌｏｗｔｉｄａｌ
ｖｏｌｕｍｅｓ，ｒｅｃｒｕｉｔｍｅｎｔｍａｎｅｕｖｅｒｓ，ａｎｄｈｉｇｈｐｏｓｉｔｉｖｅ
ｅｎｄ—ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅｆｏｒａｃｕｔｅ
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ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ
ｆＪ１．ＪＡＭＡ，
２００８，２９９（６）：６３７－６４５．ＤＯＩ：１０．１００１／ｊａｍａ．２９９．６．６３７．
［８］ＢｒｏｗｅｒＲＧ，ＬａｎｋｅｎＰＮ，ＭａｅＩｎｔｙｒｅＮ，ｅｔａ１．Ｈｉｇｈｅｒｖｅｒｓｕｓｌｏｗｅｒ
ｐｏｓｉｔｉｖｅ
ｅｎｄ－ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ
ｐｒｅｓｓｕｒｅｓ
ｉｎ
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ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｎ
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ＪＭｅｄ，２００４，３５１（４）：
３２７－３３６．ＤＯＩ：１０．１０５６／ＮＥＪＭｏａ０３２１９３．
［９］Ｍｅｒｃａｔ
Ａ，ＲｉｃｈａｒｄＪＣ，ＶｉｅｌｌｅＢ，ｅｔａ１．Ｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ－ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ
ｐｒｅｓｓｕｒｅｓｅｔｔｉｎｇ
ｉｎ
ａｄｕｌｔｓ
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ｌｕｎｇ
ｉｎｊｕｒｙ
ａｎｄａｃｕｔｅ
ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ
ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ
ｔｒｉａｌ［Ｊ］．
Ｊａｍａ，２００８，２９９（６）：６４６－６５５．ＤＯＩ：１０．１００１／ｊａｍａ．２９９．６．
６４６．
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ｐｒｏｔｏｃｏｌａｎｄａｌｖｅｏｌａｒｈｙｐｅｒｉｎｆｌａｔｉｏｎ：ｒｏｌｅｏｆｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ－ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ
ｐｒｅｓｓｕｒｅ［Ｊ］．ＡｍＪ
ＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅ
Ｍｅｄ，２００７，１７６（８）：７６１—
７６７．Ｄ０１：１０．１１６４／ｒｃｃｍ．２００７０２—１９３０Ｃ．
［１１］Ｍｅｒｇｏｎｉ
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１９９７，１５６（３
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１）：８４６－８５４．ＤＯＩ：１０．１１６４／ａｊｒｃｅｍ．１５６．３．
９６０７０４０．
［１２］Ｔａｌｍｏｒ
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ｇｕｉｄｅｄｂｙｅｓｏｐｈａｇｅａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ
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Ｍｅｄ，２００８，３５９（２０）：２０９５＿２１０４．ＤＯＩ：１０．１０５６／
ＮＥＪＭｏａ０７０８６３８．
『１３］ＣｈｉｕｍｅｌｌｏＤ．Ｂｅｄｓｉｄｅ
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Ｍｅｄ，２０１２，１８５（４）：４５７；ａｕｔｈｏｒｒｅｐｌｙ４５７４５８．ＤＯＩ：
１０．１１６４／ａｊｒｃｃｍ．１８５．４．４５７ａ．
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ｌｕｎｇ
ｉｎｊｕｒｙ
ａｎｄａｃｕｔｅ
ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ
［Ｊｊ．Ｊａｍａ，２０１０，３０３（９）：８６５－８７３．ＤＯＩ：Ｊ０．１００１／ｊａｍａ．
２０】０．２１８．
俯卧位通气的细节与实施
罗红
张晗
ＡＲＤＳ是肺内或肺外非心源性因素导致的肺泡
膜通透性增加，肺间质和肺泡水肿，小气道陷闭和肺泡萎陷。主要病理生理改变为肺容积减小、呼吸系
统顺应性下降及通气血流比失衡。临床表现为顽固
性的低氧血症及进行性的呼吸窘迫。ＣＴ表现为不
“均一性”的肺水肿、肺不张及“婴儿肺”或“小肺”。
根据柏林标准¨１，重度ＡＲＤＳ［氧合指数＜１００
ｍｍＨｇ（１
ｍｍＨｇ＝０．１３３
ｋＰａ）］患者病死率高达
４６．１％。机械通气是ＡＲＤＳ重要治疗手段之一，目前得到一致认可的机械通气手段包括肺保护性通气（小潮气量、高呼气末正压）、肺复张及俯卧位通气。俯卧位通气因其操作简单，不需要昂贵的器械及药物，不增加医疗花费，同时几乎不发生不可预防的致
死性并发症而得到越来越多的重视。
一、俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ的病理生理机制１．促进塌陷肺泡复张：ＡＲＤＳ主要病理改变为重力依赖区域的小气道陷闭和肺泡萎陷不张，非重力依赖区域肺泡过度通气。俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，跨肺压增大，促进背侧肺泡重新开放。腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，腹侧通气量减少，但仍能维持腹侧肺泡开放（图１）怛Ｊ。同时，俯卧位后，解剖位置上位于心脏下方受心脏压迫的肺叶体积缩小，部分被心脏压迫的萎陷肺泡复张。俯卧位通气患者需
要镇静甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈压降低，促进部分背侧肺泡复张，增加气血交换面积。
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１６．０９．００４
基金项目：湖南省自然科学基金（１３８３０２０）作者单位：４１００００长沙，中南大学湘雅二医院通信作者：罗红，Ｅｍａｉｌ：ｌｕｏｈｏｎｇｌ００３＠１６３．ｔｏｍ
万方数据
［１９］
Ｂｅｉｎ
Ｔ，Ｗｅｂｅｒ—ＣａｒｓｔｅｎｓＳ。Ｇｏｌｄｍａｎｎ
Ａ．ｅｔａ１．Ｌｏｗｅｒｔｉｄａｌ
ｖｏｌｕｍｅ
ｓｔｒａｔｅｇｙ（ａｐｐｒｏｘｉｍａｔｅｌｙ
３
ｍＬ／ｋｇ）ｃｏｍｂｉｎｅｄ
ｗｉｔｈ
ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌＣＯ，ｒｅｍｏｖａｌ
ｖｅｒｓｕｓ‘ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ’ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ
ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ（６
ｍｌ／ｋｇ）ｉｎ
ｓｅｖｅｒｅ
ＡＲＤＳ：ｔｈｅ
ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ
ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ
Ｘｔｒａｖｅｎｔ－ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｉｎｔ
Ｃａｒｅ
Ｍｅｄ，２０１３，３９（５）：
８４７－８５６．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ００１３４－０１２－２７８７－６．
（收稿１３期：２０１６－０５－２９）
（本文编辑：吕小东）
２．改善通气血流比：俯卧位时肺内血流重新分
布，腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少，同时腹
明显改善。
３．改善呼吸系统顺应性：俯卧位时，背侧肺通气区域由重力依赖区转变为非重力依赖区，顺应性增加。腹侧通气区域由非重力依赖区转变为重力依赖区，顺应性下降。但背侧通气区域肺顺应性增加较一”，总的肺顺应性增加。肺顺应性增加较胸壁顺应性下降明显，故呼吸系统总顺应性增加。
４．利于痰液引流：机械通气患者由于体位及镇
静肌松药物的使用，深部痰液难以得到有效引流，俯
卧位时，由于重力的作用，痰液引流更为充分。
５．俯卧位通气对循环系统影响：俯卧位通气促
上述机制，俯卧位通气可增加有心脏前负荷储备功
能患者的心输出量。
二、俯卧位通气的适应证
１．符合ＡＲＤＳ诊断标准（柏林标准…）重度ｍｍＨｇ¨１（ＰＥＥＰ≥５
ｉ＞０．６）。
２．ＡＲＤＳ诊断早期：≤４８ｈ。
三、俯卧位通气的禁忌证
１．绝对禁忌证：（１）尚未稳定的脊髓损伤或骨
折（椎体骨折、骨盆骨折、多发骨折、连枷胸等）；（２）
未缓解的颅内压升高；（３）严重的烧伤。
２．相对禁忌证：（１）腹部手术后；（２）腹腔高压；
侧区域通气减少而背侧区域通气增加，通气血流比腹侧通气区域肺顺应性下降明显，肺泡通气更“均进肺泡复张、改善氧合，从而降低肺血管阻力，降低右心室后负荷。另外，俯卧位时腹腔压力升高，回心血量增加，心脏前负荷及左心室后负荷增加。通过ＡＲＤＳ诊断：Ｐａ０２／Ｆｉ０２≤１００ｃｍＨ２０，Ｆｉ０２
生堡结丝塑哩哩苤查！Ｑ！§生！且箜翌鲞筮！塑垦堕！』！！蛙盟垦！！Ｐ业旦立！！Ｐ！！塑！盟！！！！，！！！：塑：塑！：！
．专题笔谈．
急性呼吸窘迫综合征：如何选择最佳呼气末正压
詹庆元冯莹莹
ＡＲＤＳ是一种常见的呼吸危重症，２０１２年柏林标准…定义为临床发病或呼吸系统症状新发或加重后１周内出现双肺致密影，无法用胸腔积液、肺叶／肺不张或结节解释，也无法用心力衰竭或体液过
负荷（需要客观评估来除外静水压升高引起的肺水肿）来完全解释的呼吸衰竭，其氧合指数（ＰａＯ：／
Ｆｉ０２）不超过３００ｍｍＨｇ（ｉ
ｍｍＨｇ＝０．１３３
ｋＰａ），且
呼气末正压或持续气道正压ｉ＞５ｃｍＨ：Ｏ（１
ｃｍＨ：Ｏ＝
０．０９８
ｋＰａ）。这一定义分别从发病时间、胸部影像
学、引起肺水肿的原因和氧合状态４个方面对ＡＲＤＳ重新进行了定义，并基于氧合指数对ＡＲＤＳ的严重程度进行了轻、中、重度分级，病情的严重程
度与病死率直接相关旧Ｊ，重度ＡＲＤＳ病死率甚至高
达４５％¨Ｊ。机械通气是改善ＡＲＤＳ氧合状态的主要手段之一，早在１９９８年就有学者提出小潮气量、限制平台压的通气策略可以降低病死率［３Ｊ，目前这种保护性肺通气策略已经得到广泛认可，但另一主
要通气参数——呼气末正压（ｐｏｓｉｔｉｖｅ
ｅｎｄ．ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ
ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＥＥＰ）的选择却仍存在争议。
一、ＡＲＤＳ的病生理改变与使用ＰＥＥＰ的目的在ＡＲＤＳ急性期，支气管上皮和肺泡上皮细胞脱落，肺泡通透性增加、Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤脱落后分泌的表面活性物质减少等多种原因造成肺泡水肿、萎陷Ｌ４Ｊ，使得功能残气量减少、肺内分流增加
等，临床出现难治性低氧血症。在机械通气时，使用ＰＥＥＰ打开萎陷的肺泡、减轻肺泡水肿和渗出，是改善ＡＲＤＳ患者氧合的重要手段。此外，使用足够的
ＰＥＥＰ来维持水肿塌陷的肺泡开放，以避免肺泡反复开闭所致的肺损伤。因此临床希望选择一个“最
佳ＰＥＥＰ”，既能充分复张肺泡、维持肺泡开放，又能减少肺损伤、避免肺过度充气，并达到该病理状态下
最大的肺顺应性和最佳氧合，同时改善或稳定血流动力学，实现最大的氧输送，使心肺同时达到最佳状
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ，ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１６．０９，００３
作者单位：１０００２９北京，中日友好医院呼吸与危重症医学科
万方数据
态。但由于ＡＲＤＳ的复杂性，几乎不可能找到这个理想的“最佳ＰＥＥＰ”。
二、ＡＲＤＳ机械通气时ＰＥＥＰ的选择
首先，ＰＥＥＰ的选择取决于肺部的可复张性。
不同ＡＲＤＳ患者肺组织的可复张性有明显差异，对ＰＥＥＰ的反应也相差甚远ｐＪ。不合理地增加ＰＥＥＰ
反而会通过增加肺泡应力、潮气量范围内肺泡反复
张开一塌陷等机制造成肺损伤进一步加重。ＡＲＤＳ肺部病变范围越广，氧合指数越低，死腔越大，呼吸系统顺应性越差，肺部的可复张性越大，对ＰＥＥＰ的
反应越好，增加ＰＥＥＰ水平能明显减少肺泡反复张
开一塌陷；而对于轻度ＡＲＤＳ，肺组织可复张性较低，对ＰＥＥＰ反应不佳，增加ＰＥＥＰ则增加了肺泡应力１６１。
其次，针对每例ＡＲＤＳ患者面言，其肺内病变具有不均一性，这种不均一性是影响ＰＥＥＰ效果的重要因素。在重力依赖区（仰卧位时位于靠近背部的肺区），调节ＰＥＥＰ使得呼气末跨肺压（即肺内压和胸腔内压力之差）＞０ｃｍＨ：Ｏ，肺泡保持打开的状
态；而同样的ＰＥＥＰ在非重力依赖区（仰卧位时位于
靠近前胸及肺尖部的肺区）则可能导致呼气末跨肺
压偏高，肺泡受到明显的牵张，增加气压伤的发生风
险。单一的ＰＥＥＰ很难解决ＡＲＤＳ复杂的肺形态学变化引起的各种问题，因此并不存在能同时满足肺内不同部位对呼气末正压的所谓“最佳ＰＥＥＰ”。
三、临床常用的ＰＥＥＰ滴定法
临床上有多种ＰＥＥＰ滴定法，其关注点不完全一致：根据氧合情况调节ＰＥＥＰ如ＡＲＤＳｎｅｔ提出的
Ｆｉ０２・ＰＥＥＰ关联表＂１；根据呼吸力学调节ＰＥＥＰ如
肺开放法‘８｜、ＥｘＰｒｅｓｓ法‘引、应力指数法１１０１和静态压力一容积曲线法¨叫等；根据跨肺压来调节ＰＥＥＰ如食管测压法¨２。；根据肺水肿和肺充气情况来调节
ＰＥＥＰ，如超声¨纠等影像学方法。关注点不同、使用
的方法不同，滴定得出的“最佳ＰＥＥＰ”就可能有所不同，并不尽如人意。
史堡缝筮塑壁堡苤壹；！！！生竺旦筮！！鲞箜！翅鱼垡！』旦！！堡鲢盟Ｐ生旦亟！！Ｐ！！里！竺；Ｑ！！：！！ｌ：塑：盟！：！
表１
Ｆｉ０２．ＰＥＥＰ关联表
Ｆｉ０２
０．３０．４０．４０．５０．５０．６ＰＥＥＰ（ｃｍＨ２０）
５
５
８
８
１０
１０注：Ｆｉ０２：吸入氧浓度；ＰＥＥＰ：呼气末正压；１
ｃｍＨ２０＝Ｏ．０９８
ｋＰａ
１．Ｆｉ０２・ＰＥＥＰ关联表：ＡＲＤＳｎｅｔ提出的ＦｉＯ，．
ＰＥＥＰ关联表（表１）是一简单可行地选择ＰＥＥＰ的
方法，方法是根据患者的目标动脉血氧分压（５５～
８０
ｍｍＨｇ）或指尖氧饱和度（８８％～９５％）来选择吸
入氧浓度和ＰＥＥＰ水平。临床操作简便，使用广泛。
２．肺开放法：是使用小潮气量避免肺泡过度扩
张，同时选择一个ＰＥＥＰ使肺泡得到最大复张以减
少反复开闭引起的肺损伤。一项研究结果证实，在
传统小潮气量策略的基础上，限制平台压在
３０
ｃｍＨ：Ｏ以内和在４０ｃｍＨ，Ｏ以内，住院期间的全
因病死率和气压伤的发生率并无差别，而高平台压
组的平均ＰＥＥＰ更高、氧合改善更充分，低氧相关合并症的发生率有所降低¨Ｊ。另一项研究同样采用
小潮气量策略，但限制平台压在３０ｃｍＨ，Ｏ以内，对比高ＰＥＥＰ或低ＰＥＥＰ组间的临床预后虽然没有差异，但高ＰＥＥＰ组在早期的氧合指数、呼吸系统顺应
性等都要明显优于低ＰＥＥＰ组旧ｊ。这说明在保护性
肺通气策略的前提下，使用更高的ＰＥＥＰ使肺泡尽
可能地最大复张，氧合情况更好，而合并症并没有因
此增加，使用肺开放法调节ＰＥＥＰ切实可行。
３．床旁ＰＥＥＰ调节法（ＥｘＰｒｅｓｓ法）：ＥｘＰｒｅｓｓ法
也是基于小潮气量通气策略，根据理想体重设定潮
气量后逐渐增加ＰＥＥＰ使平台压达到２８—
３０
ｃｍＨ：Ｏ。与避免肺泡过度扩张的低ＰＥＥＰ组相比，
组间的病死率虽然没有差别，但ＰＥＥＰ递增组的肺顺应性、氧合情况等肺功能指标更好，机械通气时间和器官功能衰竭时间更短’９Ｊ。
４．应力指数法：呼吸机上最常见的波形之
一——压力一时间（Ｐ．ｔ）曲线同样能指导ＰＥＥＰ调节。
采用恒定流速、非弹性阻力恒定的容控模式，无自主呼吸情况下Ｐ—ｔ曲线的形态取决于肺顺应性，曲线的曲度即是应力指数：Ｐ—ｔ曲线为直线时，顺应性恒
定，受到的应力最小；向上凸意味着随着压力升高、
顺应性增加，受到的应力较小；向下凹的曲线则意味
着随着压力升高、顺应性降低，应力较大。一项动物
试验从肺组织学和灌洗液炎症因子水平证实了当应力指数在０．９０～１．１０之间时，呼吸机相关肺损伤最
小【１４３。而另一项动物试验则验证了应力指数在＜１
和＞１时，与可复张容积和新出现过度通气的容积
万方数据
０．７０．７０．７０．８０．９０．９石了—１五
１０
１２
１４
１４
１４
１６
１８
２０
均有极好的相关性０１５１，提示应力指数是指导ＰＥＥＰ调节的良好工具。在临床应用时，选择流速恒定的容量控制模式，初始设置为潮气量６ｍｌ／ｋｇ、呼气末
正压５ｃｍＨ：Ｏ，取流速－时间曲线的平直部分对应的
Ｐ—ｔ曲线，计算其曲度（应力指数）并据此对ＰＥＥＰ进行调整，计算应力指数为０．９０—１．１０，既不出现明显的肺泡过度扩张、也避免了大量的肺泡反复开闭。与ＦｉＯ：・ＰＥＥＰ关联表相比，应力指数法得出的ＰＥＥＰ更符合生理改变，能减少局灶性病变的ＡＲＤＳ在机械通气时出现的肺泡过度充气＿ｌ…。
５．静态压力一容积（Ｐ．Ｖ）曲线法：在动物模型和ＡＲＤＳ患者中，静态Ｐ．Ｖ曲线能良好地反映呼吸系统的弹性阻力与容积的关系，其吸气支的低位拐点（ＬＩＰ）意味着塌陷的肺泡单位重新开放的平均开放压，而高位拐点（ＵＩＰ）则是肺泡出现牵拉和过度扩张的标志。设置ＰＥＥＰ略高于ＬＩＰ，以避免肺泡反复开闭引起的肺损伤；同时限制潮气量使得吸气末容
积对应的压力（即平台压）低于ＵＩＰ，以避免肺泡过
度牵拉扩张。由于静态Ｐ．Ｖ曲线不含气体流动带
来的非弹性阻力，如气道阻力以及惯性阻力，在临床
的应用有所受限。
６．食管测压法：跨肺压，也就是肺内压和胸腔内压之差，决定了肺泡的张开和塌陷。在机械通气
时，肺内压与机械通气参数设置有关，因此直接监测胸腔内压对了解肺泡受力情况、是否存在过度扩张
或反复开闭有重要意义。食管内压是反映胸腔内压的一项良好指标。一项前瞻性随机对照试验对比了食管内压指导的ＰＥＥＰ调节和ＦｉＯ：．ＰＥＥＰ关联表这两种ＰＥＥＰ调节法，食管测压组通过调节ＰＥＥＰ使呼气末的跨肺压保持在０—１０ｃｍＨ：Ｏ，吸气末跨肺压不超过２５ｃｍＨ，Ｏ。结果发现，食管测压组的ＰＥＥＰ更高、氧合更好、呼吸系统顺应性更好，究其原因可能在于食管测压组的呼气末跨肺压在２４、４８和７２
ｈ
均＞０ｃｍＨ，Ｏ，肺泡处于开放状态；而对照组均为负
值，说明在呼气末仍存在着较多的肺泡塌陷¨２｜。
四、不同ＰＥＥＰ滴定法的对比
ＡＲＤＳｎｅｔ提出的Ｆｉ０２一ＰＥＥＰ关联表作为滴定ＰＥＥＰ的标准方法，常与其他的滴定方法进行比较：与肺开放法相比，肺开放法滴定得出的ＰＥＥＰ水平
生堡箜篮塑壁哩苤壹！Ｑ！！生！旦箜！！鲞箜！塑垦丛！』！！！！望垦！望堡Ｑ堡：！！Ｐ！！婴！笪垫！！：ｙ！！：１２：盟！：！
・６６５・
更高，氧合改善更明显¨ｏ，虽然高ＰＥＥＰ水平对氧合的改善好，但是低ＰＥＥＰ组总体生存率和出院率更
高旧１；与ＥｘＰｒｅｓｓ法相比，ＥｘＰｒｅｓｓ法滴定得出的
ＰＥＥＰ对于改善肺功能、缩短机械通气时间和器官
功能衰竭时间有益，但若根据氧合指数进行亚组分
析，可以发现组间病死率差异并不明显Ｌ９Ｊ。
对临床常用的ＥｘＰｒｅｓｓ法、应力指数法、食管测压法和肺开放法进行比较发现，前３种滴定方法与肺的可复张性相关性较差，无法体现ＡＲＤＳ的不同严重程度；而根据肺开放法设置的ＰＥＥＰ与肺的可复张性有一定关联，相较于其他方法更能体现出ＡＲＤＳ的不同严重程度。对于重度ＡＲＤＳ，不同方法所设置的ＰＥＥＰ没有明显差异；对于轻中度ＡＲＤＳ，用肺开放法来设置ＰＥＥＰ可能更为合适¨…。另一项研究比较了ＦｉＯ，．ＰＥＥＰ关联表、ＥｘＰｒｅｓｓ法和最大
肺顺应性法设定ＰＥＥＰ时的应力指数、跨肺压等指标，发现基于呼吸力学设置ＰＥＥＰ的后两种方法氧合指数更高，但是ＥｘＰｒｅｓｓ法出现了二氧化碳分压升高、应力指数升高、肺顺应性下降、心排量下降，提示存在较明显的过度充气，而且对血流动力学存在
不良影响。因此，最大肺顺应性法可能是三者中相对效果确切而且安全的ＰＥＥＰ滴定方法Ⅲｏ。对比不同的ＰＥＥＰ调节方法可以发现各有所长，目前并不存在十全十美的调节方法。
五、最佳ＰＥＥＰ只是梦想
由于ＡＲＤＳ病变的不均一性等因素的影响，要
实现针对ＡＲＤＳ个体化的“最佳ＰＥＥＰ”只能是一个梦想。而且ＰＥＥＰ的高低对院内病死率的影响尚不确定¨８｜，这可能与ＰＥＥＰ不论高低都会通过不同机制导致肺损伤有关，因此无法断言孰优孰劣。对于氧合指数＜２００ｍｍＨｇ的中重度ＡＲＤＳ而言，使用高ＰＥＥＰ可能获益更多，氧合的改善能够减少ＡＲＤＳ补
救治疗措施（俯卧位、高频通气等）的使用；而当小
潮气量联合ＰＥＥＰ治疗的肺保护性通气策略应用到极致时，则需要开放思路，关注肺保护通气以外的治
疗策略：一是复张肺泡，改善肺组织的不均一性，除
了ＰＥＥＰ，还可以通过肺复张、俯卧位通气、高频振荡通气等多种方式来实现这一目的；其次是肺休息策
略，即通过高频振荡通气、体外膜肺氧合、体外ＣＯ，
清除术等方法来维持氧合，采用超保护通气以减轻
肺损伤、改善预后¨９｜。当然这样的结果还需要进一
步的临床验证。
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７６７．Ｄ０１：１０．１１６４／ｒｃｃｍ．２００７０２—１９３０Ｃ．
［１１］Ｍｅｒｇｏｎｉ
Ｍ，ＭａｒｔｅｌｌｉＡ，ＹｏｌｐｉＡ，ｅｔａ１．Ｉｍｐａｃｔｏｆｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ—
ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ
ｏｎ
ｃｈｅｓｔｗａｌｌａｎｄｌｕｎｇｐｒｅｓｓｕｒｅ—ｖｏｌｕｍｅ
ｃｕｒｖｅ
ｉｎ
ａｃｕｔｅ
ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ
ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．ＡｍＪ
ＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔ
Ｃａｒｅ
Ｍｅｄ，
１９９７，１５６（３
Ｐｔ
１）：８４６－８５４．ＤＯＩ：１０．１１６４／ａｊｒｃｅｍ．１５６．３．
９６０７０４０．
［１２］Ｔａｌｍｏｒ
Ｄ，Ｓａｒｇｅ
Ｔ，ＭａｌｈｏｔｒａＡ，ｅｔ
ａ１．Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ
ｇｕｉｄｅｄｂｙｅｓｏｐｈａｇｅａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ
ｉｎ
ａｃｕｔｅ
ｌｕｎｇ
ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪ
Ｍｅｄ，２００８，３５９（２０）：２０９５＿２１０４．ＤＯＩ：１０．１０５６／
ＮＥＪＭｏａ０７０８６３８．
『１３］ＣｈｉｕｍｅｌｌｏＤ．Ｂｅｄｓｉｄｅ
ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ
ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ
ｏｆ
ｐｏｓｉｔｉｖｅ
ｅｎｄ
ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ—ｉｎｄｕｃｅｄｌｕｎｇ
ｒｅｃｒｕｉｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒ
ＣｒｉｔＣａｒｅ
Ｍｅｄ，２０１２，１８５（４）：４５７；ａｕｔｈｏｒｒｅｐｌｙ４５７４５８．ＤＯＩ：
１０．１１６４／ａｊｒｃｃｍ．１８５．４．４５７ａ．
［１４］Ｒａｎｉｅｒｉ
ＶＭ，Ｚｈａｎｇ
Ｈ，ＭａｓｃｉａＬ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｓｓｕｒｅ．ｔｉｍｅ
ｃｕｒｖｅ
ｐｒｅｄｉｃｔｓｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｊｕｒｉｏｕｓｖｅｎｔｉｌａｔｏｒｙｓｔｒａｔｅｇｙ
ｉｎ
ａｎ
ｉｓｏｌａｔｅｄ
ｒａｔ
ｌｕｎｇ
ｍｏｄｅｌ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０００，９３（５）：１３２０．１３２８．
［１５］ＧｒａｓｓｏＳ，ＴｅｒｒａｇｎｉＰ，ＭａｓｃｉａＬ，ｅｔａ１．Ａｉｒｗａｙｐｒｅｓｓｕｒｅ—ｔｉｍｅ
ｃｕｒｖｅ
ｐｍｆｉｌｅ
（ｓｔｒｅｓｓｉｎｄｅｘ）ｄｅｔｅｃｔｓ
ｒｉｄａｌｒｅｅｒｕｉｔｍｅｎｔ／
ｈｙｐｅｄｎｆｌａｔｉｏｎｉｎ
ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌａｃｕｔｅ
ｌｕｎｇ
ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ
Ｃａｒｅ
Ｍｅｄ，２００４，３２（４）：１０１８—１０２７．
１６
ＣｈｉｕｍｅｌｌｏＤ，ＣｒｅｓｓｏｎｉＭ，ＣａｒｌｅｓｓｏＥ，ｅｔａ１．Ｂｅｄｓｉｄｅｓｅｌｅｃｔｉｏｎｏｆｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ—ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅｉｎ
ｍｉｌｄ，ｍｏｄｅｒａｔｅ，ａｎｄ
ｓｅｖｅｒｅ
ａｃｕｔｅ
ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅ
Ｍｅｄ，２０１４，４２
（２）：２５２－２６４．ＤＯＩ：１０．１０９７／ＣＣＭ．Ｏｂｏｌ３ｅ３１８２ａ６３８４ｆ．
［１７］ＶａｌｅｎｔｉｎｉＲ，Ａｑｕｉｎｏ—ＥｓｐｅｒａｎｚａＪ，ＢｏｎｅｌｌｉＩ，ｅｔａ１．Ｇａｓｅｘｃｈａｎｇｅ
史堡缝丝塑唑咝盘查！鱼！！生竺旦箍塑鲞筮！翅ｇ也！』堡鲢丝垦塑也！望吐！！Ｐ！！翌！竺！Ｑ！！，Ｙ！！：！！：盟！：！
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ｉｎ
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈ
ａｃｕｔｅ
ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ
ｄｉｓｔｒｅｓｓ
ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｒｅｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｏｆｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ
ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ
Ｃｒｉｔ
Ｃａｒｅ，２０１５，３０（２）：３３４—
３４０．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｉｃｒｃ．２０１４．１１．０１９．
［１８］ＢｒｉｅｌＭ，ＭｅａｄｅＭ，ＭｅｒｃａｔＡ，ｅｔａ１．ＨｉｇｈｅｒＶＳｌｏｗｅｒｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ．
ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ
ｉｎ
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈ
ａｃｕｔｅ
ｌｕｎｇ
ｉｎｊｕｒｙ
ａｎｄａｃｕｔｅ
ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ
［Ｊｊ．Ｊａｍａ，２０１０，３０３（９）：８６５－８７３．ＤＯＩ：Ｊ０．１００１／ｊａｍａ．
２０】０．２１８．
俯卧位通气的细节与实施
罗红
张晗
ＡＲＤＳ是肺内或肺外非心源性因素导致的肺泡
膜通透性增加，肺间质和肺泡水肿，小气道陷闭和肺泡萎陷。主要病理生理改变为肺容积减小、呼吸系
统顺应性下降及通气血流比失衡。临床表现为顽固
性的低氧血症及进行性的呼吸窘迫。ＣＴ表现为不
“均一性”的肺水肿、肺不张及“婴儿肺”或“小肺”。
根据柏林标准¨１，重度ＡＲＤＳ［氧合指数＜１００
ｍｍＨｇ（１
ｍｍＨｇ＝０．１３３
ｋＰａ）］患者病死率高达
４６．１％。机械通气是ＡＲＤＳ重要治疗手段之一，目前得到一致认可的机械通气手段包括肺保护性通气（小潮气量、高呼气末正压）、肺复张及俯卧位通气。俯卧位通气因其操作简单，不需要昂贵的器械及药物，不增加医疗花费，同时几乎不发生不可预防的致
死性并发症而得到越来越多的重视。
一、俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ的病理生理机制１．促进塌陷肺泡复张：ＡＲＤＳ主要病理改变为重力依赖区域的小气道陷闭和肺泡萎陷不张，非重力依赖区域肺泡过度通气。俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，跨肺压增大，促进背侧肺泡重新开放。腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，腹侧通气量减少，但仍能维持腹侧肺泡开放（图１）怛Ｊ。同时，俯卧位后，解剖位置上位于心脏下方受心脏压迫的肺叶体积缩小，部分被心脏压迫的萎陷肺泡复张。俯卧位通气患者需
要镇静甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈压降低，促进部分背侧肺泡复张，增加气血交换面积。
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１６．０９．００４
基金项目：湖南省自然科学基金（１３８３０２０）作者单位：４１００００长沙，中南大学湘雅二医院通信作者：罗红，Ｅｍａｉｌ：ｌｕｏｈｏｎｇｌ００３＠１６３．ｔｏｍ
万方数据
［１９］
Ｂｅｉｎ
Ｔ，Ｗｅｂｅｒ—ＣａｒｓｔｅｎｓＳ。Ｇｏｌｄｍａｎｎ
Ａ．ｅｔａ１．Ｌｏｗｅｒｔｉｄａｌ
ｖｏｌｕｍｅ
ｓｔｒａｔｅｇｙ（ａｐｐｒｏｘｉｍａｔｅｌｙ
３
ｍＬ／ｋｇ）ｃｏｍｂｉｎｅｄ
ｗｉｔｈ
ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌＣＯ，ｒｅｍｏｖａｌ
ｖｅｒｓｕｓ‘ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ’ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ
ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ（６
ｍｌ／ｋｇ）ｉｎ
ｓｅｖｅｒｅ
ＡＲＤＳ：ｔｈｅ
ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ
ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ
Ｘｔｒａｖｅｎｔ－ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｉｎｔ
Ｃａｒｅ
Ｍｅｄ，２０１３，３９（５）：
８４７－８５６．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ００１３４－０１２－２７８７－６．
（收稿１３期：２０１６－０５－２９）
（本文编辑：吕小东）
２．改善通气血流比：俯卧位时肺内血流重新分
布，腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少，同时腹
明显改善。
３．改善呼吸系统顺应性：俯卧位时，背侧肺通气区域由重力依赖区转变为非重力依赖区，顺应性增加。腹侧通气区域由非重力依赖区转变为重力依赖区，顺应性下降。但背侧通气区域肺顺应性增加较一”，总的肺顺应性增加。肺顺应性增加较胸壁顺应性下降明显，故呼吸系统总顺应性增加。
４．利于痰液引流：机械通气患者由于体位及镇
静肌松药物的使用，深部痰液难以得到有效引流，俯
卧位时，由于重力的作用，痰液引流更为充分。
５．俯卧位通气对循环系统影响：俯卧位通气促
上述机制，俯卧位通气可增加有心脏前负荷储备功
能患者的心输出量。
二、俯卧位通气的适应证
１．符合ＡＲＤＳ诊断标准（柏林标准…）重度ｍｍＨｇ¨１（ＰＥＥＰ≥５
ｉ＞０．６）。
２．ＡＲＤＳ诊断早期：≤４８ｈ。
三、俯卧位通气的禁忌证
１．绝对禁忌证：（１）尚未稳定的脊髓损伤或骨
折（椎体骨折、骨盆骨折、多发骨折、连枷胸等）；（２）
未缓解的颅内压升高；（３）严重的烧伤。
２．相对禁忌证：（１）腹部手术后；（２）腹腔高压；
侧区域通气减少而背侧区域通气增加，通气血流比腹侧通气区域肺顺应性下降明显，肺泡通气更“均进肺泡复张、改善氧合，从而降低肺血管阻力，降低右心室后负荷。另外，俯卧位时腹腔压力升高，回心血量增加，心脏前负荷及左心室后负荷增加。通过ＡＲＤＳ诊断：Ｐａ０２／Ｆｉ０２≤１００ｃｍＨ２０，Ｆｉ０２