一起难辨梭菌所致抗生素相关腹泻的调查报告
武汉总医院
我院神经内科重症病房于１９９８年１２月２９日――１９９９年３月１６日期间，先后发生了５例抗生素相关性腹泻（AAD ），病情发展迅速，感染人数集中，经微生物学证实为难辨梭状芽胞杆菌感染，现报告如下：
1. 临床资料
1.1一般资料
男3，女2，年龄平均71岁。基础疾病：脑梗塞1例，癫痫1例，糖尿病伴脑梗塞1例，脑出备2例。5例都属危重病人。5例均并发严重肺部感染，4例做了气管切开。5例都经胃管进食。
1.2临床表现
患者因肺部感染而使用抗生素，在用药的第3-7天发生腹泻，4例解稀水便间或糊状便，1例以鲜红色备便为首发症状，其后糊状便。腹泻次数一般10余次/日，最多达40次/日，腹泻持续5-7天，，最长达53天。有2例停用抗生素症状好转，再用抗生素而复发。3例伴呕备，其中1例因大呕备致死。5例均有中低热。
1.3血液及大便检查，血常规检查，白细胞总数升高者4例。血液生化检查，血浆蛋白减少2例，血清电解质低2例。大便常规检查，有脓球或红白球细胞3例。一般细菌培养无致病菌生长。雷菌培养阳性1例。选择性厌氧培养基（CCFA ）培养4例，3例阳性，经鉴定，2例为难辨梭状芽胞杆菌，1例为厌氧球菌。
1.4纤维肠镜检查
2例行纤维结肠镜检查，1例提示结肠多发性溃疡直肠粘膜多处黄色伪膜，另1例因小肠出血伴休养克，结肠显示苍白、水肿，未见明确病灶。
1.5治病与转归
5例病人，停用抗生素后自愈1例，死之2例，治愈2例。治病药物采用3霉素和替硝唑联合静脉用7-10天，腹泻症状好转后，先停用霉素，继续使用替硝唑至腹泻症状消失。同时并以其它对症及支持疗法
2. 流行病学特征
2．1暴露时间，首例病人腹泻症状出现在98年12月29日，于发病后第56天大出血休克致死。第2例病人于99.2.17出现症状，后3例病人集中在3月上旬发病。其中有4例病人同住一室。
2.2抗生素使用相关性
5例病人有2例单独使用复达欣后第4天出现腹泻症状。曾停滞不前用抗生纱必用抗真菌药物治疗，腹泻好转。再次使用头孢必后又出现腹泻而再次停用抗生素。其中1例腹泻自行缓解，另一例腹泻迁延不愈死亡。
其它3例病人联合使用抗生素环丙沙星+头孢必，分别于用药后第3天，第4天，第7天出现症状。2例曾用抗真菌药治疗无效，改用万古霉素和替硝唑治疗后症状缓解。
3 讨论
3.1
难辩梭菌(clostridium difficile CD) 是厌氧革兰阳性芽胞杆菌，属条件致病菌，1978年Bartlett 等首次证明CD 与AAD 有关。CD 常见于接受广谱抗生素治疗的患者，使用广谱抗生素后，正常肠道的主要菌群脆弱类杆菌与CD 竞争，使具有对抗的特异性厌氧菌--乳酸杆菌类被抑制，从而耐药性CD 过度增殖，并产生毒素引起肠道的炎症病理变化而发病。
本组病例除使用抗生素外，更与病人是高龄患者，尤其是插胃管鼻饲后影响肠道内微生态环境，更易感染。但是，在同一时期内两间重症病房中，连续发生了5例同类病状的病人(56%，5/9)，呈现出院内感染的小流行趋势，这一现象尚难完全以内源性感染解释。第1例至第2例间隔1个半月，随后3例在半个月内相继发生，提示本次CD 感染除内源性感染因素外，尚有外源性交叉感染可能的存在。但对环境检测中来得到外环境污染之证据。
3.2根据临床使用抗生素后出现腹泻、发热，外地人周血白细胞增高，不易解释的球蛋白血症等症状，应考虑AAD 的存在。可停用抗生素观察，及做大便常规培养，霉菌培养及菌群比等相关检查。而对查找CD 菌，则有赖于大便标本中找出细菌或检测出细菌毒素。
目前实验室诊断采取头霉甲氧噻吩环影氨酸-果糖卵黄琼脂培养荃(简称CCFA) ，作为一种选择性培养荃，便难以培养人CD 菌较易生长。
CD产生肠毒素(毒素A) ，细菌毒素(毒素B) 及运动改变因子等3种致病因子。一般认为B 毒素是CD 引起伪膜性肠炎的标记物，而A 毒素在疾病的临床表现上更具有意义，运动因子有改变肠道运动机能激发腹泻之作用。CD 常侵及直肠和乙状结肠粘膜，重者可波及所有结肠、小肠及全消化道。可有粘膜充血、水肿、非特异性溃疡或伪膜形成，亦可破溃出血或穿孔。
3.3
CD的早期诊断对于患者的及时治疗和改善预后非常重要。对使用抗生素后出现的腹泻、水肿、低蛋白血症等应高度警惕AAD 的发生，应及时、反复送大便
做厌氧菌培养，及早识别和确诊，以免病情加重或延误。在积极寻找病原菌同时应给予万古霉素或替硝唑试验治疗。病区一旦发生CD 病例，应立即报告医院感染办公室及医疗管理部门，采取积极有效的措施控制病情发展和防止CD 扩散。
一起难辨梭菌所致抗生素相关腹泻的调查报告
武汉总医院
我院神经内科重症病房于１９９８年１２月２９日――１９９９年３月１６日期间，先后发生了５例抗生素相关性腹泻（AAD ），病情发展迅速，感染人数集中，经微生物学证实为难辨梭状芽胞杆菌感染，现报告如下：
1. 临床资料
1.1一般资料
男3，女2，年龄平均71岁。基础疾病：脑梗塞1例，癫痫1例，糖尿病伴脑梗塞1例，脑出备2例。5例都属危重病人。5例均并发严重肺部感染，4例做了气管切开。5例都经胃管进食。
1.2临床表现
患者因肺部感染而使用抗生素，在用药的第3-7天发生腹泻，4例解稀水便间或糊状便，1例以鲜红色备便为首发症状，其后糊状便。腹泻次数一般10余次/日，最多达40次/日，腹泻持续5-7天，，最长达53天。有2例停用抗生素症状好转，再用抗生素而复发。3例伴呕备，其中1例因大呕备致死。5例均有中低热。
1.3血液及大便检查，血常规检查，白细胞总数升高者4例。血液生化检查，血浆蛋白减少2例，血清电解质低2例。大便常规检查，有脓球或红白球细胞3例。一般细菌培养无致病菌生长。雷菌培养阳性1例。选择性厌氧培养基（CCFA ）培养4例，3例阳性，经鉴定，2例为难辨梭状芽胞杆菌，1例为厌氧球菌。
1.4纤维肠镜检查
2例行纤维结肠镜检查，1例提示结肠多发性溃疡直肠粘膜多处黄色伪膜，另1例因小肠出血伴休养克，结肠显示苍白、水肿，未见明确病灶。
1.5治病与转归
5例病人，停用抗生素后自愈1例，死之2例，治愈2例。治病药物采用3霉素和替硝唑联合静脉用7-10天，腹泻症状好转后，先停用霉素，继续使用替硝唑至腹泻症状消失。同时并以其它对症及支持疗法
2. 流行病学特征
2．1暴露时间，首例病人腹泻症状出现在98年12月29日，于发病后第56天大出血休克致死。第2例病人于99.2.17出现症状，后3例病人集中在3月上旬发病。其中有4例病人同住一室。
2.2抗生素使用相关性
5例病人有2例单独使用复达欣后第4天出现腹泻症状。曾停滞不前用抗生纱必用抗真菌药物治疗，腹泻好转。再次使用头孢必后又出现腹泻而再次停用抗生素。其中1例腹泻自行缓解，另一例腹泻迁延不愈死亡。
其它3例病人联合使用抗生素环丙沙星+头孢必，分别于用药后第3天，第4天，第7天出现症状。2例曾用抗真菌药治疗无效，改用万古霉素和替硝唑治疗后症状缓解。
3 讨论
3.1
难辩梭菌(clostridium difficile CD) 是厌氧革兰阳性芽胞杆菌，属条件致病菌，1978年Bartlett 等首次证明CD 与AAD 有关。CD 常见于接受广谱抗生素治疗的患者，使用广谱抗生素后，正常肠道的主要菌群脆弱类杆菌与CD 竞争，使具有对抗的特异性厌氧菌--乳酸杆菌类被抑制，从而耐药性CD 过度增殖，并产生毒素引起肠道的炎症病理变化而发病。
本组病例除使用抗生素外，更与病人是高龄患者，尤其是插胃管鼻饲后影响肠道内微生态环境，更易感染。但是，在同一时期内两间重症病房中，连续发生了5例同类病状的病人(56%，5/9)，呈现出院内感染的小流行趋势，这一现象尚难完全以内源性感染解释。第1例至第2例间隔1个半月，随后3例在半个月内相继发生，提示本次CD 感染除内源性感染因素外，尚有外源性交叉感染可能的存在。但对环境检测中来得到外环境污染之证据。
3.2根据临床使用抗生素后出现腹泻、发热，外地人周血白细胞增高，不易解释的球蛋白血症等症状，应考虑AAD 的存在。可停用抗生素观察，及做大便常规培养，霉菌培养及菌群比等相关检查。而对查找CD 菌，则有赖于大便标本中找出细菌或检测出细菌毒素。
目前实验室诊断采取头霉甲氧噻吩环影氨酸-果糖卵黄琼脂培养荃(简称CCFA) ，作为一种选择性培养荃，便难以培养人CD 菌较易生长。
CD产生肠毒素(毒素A) ，细菌毒素(毒素B) 及运动改变因子等3种致病因子。一般认为B 毒素是CD 引起伪膜性肠炎的标记物，而A 毒素在疾病的临床表现上更具有意义，运动因子有改变肠道运动机能激发腹泻之作用。CD 常侵及直肠和乙状结肠粘膜，重者可波及所有结肠、小肠及全消化道。可有粘膜充血、水肿、非特异性溃疡或伪膜形成，亦可破溃出血或穿孔。
3.3
CD的早期诊断对于患者的及时治疗和改善预后非常重要。对使用抗生素后出现的腹泻、水肿、低蛋白血症等应高度警惕AAD 的发生，应及时、反复送大便
做厌氧菌培养，及早识别和确诊，以免病情加重或延误。在积极寻找病原菌同时应给予万古霉素或替硝唑试验治疗。病区一旦发生CD 病例，应立即报告医院感染办公室及医疗管理部门，采取积极有效的措施控制病情发展和防止CD 扩散。