《中国临床医生》2005年第33卷第6期(总349)
29
糖尿病胰岛素治疗的一些体会
蔡 金 准
(福建省莆田市秀屿区医院, 福建莆田351146)
中图分类号:R 587. 1; R 977. 1 文献标识码:B 文章编号:1008-1089(2005) 06-0029-01 胰岛素应用是糖尿病药物治疗的重要组成部分, 现将笔者在糖尿病治疗工作中的一些临床体会总结如下。
[病例1] 患者男, 66岁。高血压病史8年, 2型糖尿病病史6年, 身高176c m , 体重80. 4k g , 体重指数26k g /㎡, 血压152/78m m H g , 甘油三酯3. 6m m o l /L , 肌酐88. 7μm o l /L。在外院胰岛素用量为短效胰岛
u u u
素16—14—14三餐前半小时皮下注射, 中效胰岛
u
素16睡前皮下注射, 血糖控制不佳, 空腹血糖10. 1m m o l /L, 早餐后2小时后血糖14. 3m m o l /L, 午餐后2小时血糖12. 6m m o l /L, 晚餐后2小时血糖15. 2m m o l /L, 糖化血红蛋白A 11. 2%,根据患者存1c 在超重、高血压、高血脂等临床特点, 且每日胰岛素用
u
量已达60/d效果仍不佳, 考虑存在胰岛素抵抗, 加用二甲双胍500m g , 每日3次, 1周后复查血糖, 空腹血糖7. 9m m o l /L, 早餐后2小时血糖10. 2m m o l /L, 午餐后2小时血糖9. 3m m o l /L, 晚餐后2小时血糖10. 8m m o l /L, 加用罗格列酮4m g , 每日1次, 半个月后空腹血糖6. 3m m o l /L, 早餐后2小时血糖8. 6m m o l /L, 午餐后2小时血糖7. 8m m o l /L, 晚餐后2小时血糖8. 2m m o l /L, 给予胰岛素减量使用。
u
体会:正常人胰岛素分泌一般在40/d左右, 如果存在胰岛素抵抗, 胰岛素替代量可能明显增加, 本
u
患者胰岛素用量在60/d而血糖控制仍不理想, 排除饮食、运动等因素外, 结合体重、血压、血脂等检查, 考虑患者存在胰岛素抵抗, 加用二甲双胍或(和) 罗格列酮, 可以提高外周组织对胰岛素的敏感性, 达到较为理想的血糖控制, 同时减少胰岛素用量。
[病例2] 患者男, 56岁。2型糖尿病病史达3年, 口服美吡达5m g , 每日3次, 二甲双胍500m g , 每日3次治疗, 血糖控制不佳。查空腹血糖12. 1m m o l /L,
早餐后2小时血糖15. 3m m o l /L, 午餐后2小时血糖
14. 8m m o l /L, 晚餐后2小时血糖12. 6m m o l /L, 糖化血红蛋白10. 3%。在原服药的基础上, 睡前给予中效
u
胰岛素10皮下注射, 6天后血糖为:空腹6. 7m m o l /L , 早餐后2小时血糖8. 2m m o l /L, 午餐后2小时血糖7. 9m m o l /L, 晚餐后2小时血糖7. 6m m o l /L。
体会:该患者口服降糖药效果不佳, 此时, 采用胰岛素补充治疗, 睡前1剂中效胰岛素, 抑制肝糖过度输出, 对抗夜间至黎明升糖激素分泌增多的升糖作用, 让胰岛B 细胞得到休息, 从而加强第二天胰岛B 细胞对药物刺激的餐后胰岛素分泌, 改善全天的血糖控制。
[病例3] 患者男, 32岁。诊断1型糖尿病5年, 自行停止胰岛素治疗而出现多尿、乏力、恶心、呕吐, 查血糖33. 6m m o l /L, 二氧化碳结合力11m m o l /L , 血p H 7. 23, 诊断为糖尿病酮症酸中毒, 给予输液,
u
纠正水电解质紊乱, 静脉给予胰岛素5/h, 4小时后血糖下降至12. 7m m o l /L, 调整胰岛素用量, 血糖保持稳定, 6小时后尿酮体消失, 夜班22∶30输液结束, 考虑患者夜间未进食, 未皮下给予胰岛素使用, 次日早晨测血糖21. 2m m o l /L, 尿酮体(++) 。
体会:糖尿病酮症酸中毒患者由于胰岛素严重缺乏, 不能抑制脂肪分解, 脂肪动员增多, 同时体内升糖激素如生长激素、胰升血糖素、皮质醇等, 清晨分泌处在高峰, 肝糖原分解加速, 糖原异生旺盛, 肝糖输出增多, 又因促进脂肪分解, 酮体形成增加而利用缓慢, 致血糖升高及酮体生成。外源性胰岛素半衰期短(21分钟左右) , 当酮症酸中毒纠正后, 如果停止静脉给予胰岛素, 会造成病情反弹, 此时夜间应及时皮下注射中效胰岛素, 抑制黎明现象, 控制血糖。
收稿日期:2004-07-09; 修回日期:2004-09-20
布氏杆菌病22例误诊分析
杨涛, 吴兵
(沈阳市传染病院, 辽宁沈阳110006)
中图分类号:R 516 文献标识码:B 文章编号:1008-1089(2005) 06-0029-02 布氏杆菌病又称波浪热, 是由布氏杆菌引起的, 以长期发热, 关节痛, 肝脾肿大和慢性化过程为特征的人畜共患传染病。临床变化多样, 不易早期诊断。
[1]
朱新宇等报道误诊率25. 0%,本院2002年3月至2003年10月共收治25例, 其中22例在院外或本院首诊时误诊, 误诊率达85%,现分析如下。1 临床资料1. 1 一般资料 本组22例中男19例, 女3例; 年龄
9～45岁, 平均30岁。职业:牧民18例, 肉类加工人
员2例, 挤奶工1例, 学生1例。全部病例均有明确牛、羊接触史。就诊时间为起病后1周到2个月。1. 2 临床表现 发热22例, 其中病史大于1个月的6例病人中3例有波状热, 发热期2～3周, 间隔4～7天, 咽痛8例, 头痛16例, 多汗18例, 乏力、厌食10例, 腰痛9例, 关节痛5例。肝大并触痛阳性2例, 肾区叩痛6例, 睾丸痛伴肿大1例, 表浅淋巴结肿大3
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例。1. 3 辅助检查 22例布氏杆菌血清凝集试验均阳性(布氏杆菌血清凝集效价1∶160) , 白细胞(12. 3～21) ×9910/L9例, 血小板(70～93) ×10/L8例, 丙氨酸转氨酶(56～232) U /L11例, 总胆红素(21. 2～40. 6) μm o l /L6例, 白蛋白(29～34) g /L5例, 血尿素氮(8. 3～13. 5) μm o l /L4例, 血肌酐(117～132) m m o l /L2例。B 超:肝脾轻度肿大3例, 单纯脾脏轻度肿大1例, 其中1例合并腹水及双肾增大。1. 4 误诊情况 误诊为肾综合征出血热者9例, 急性病毒性肝炎7例, 传染性单核细胞增多症者3例, 上呼吸道感染、睾丸炎、泌尿系感染各1例。1. 5 诊断依据 依照卫生部地方病防治司颁布的布氏杆菌诊断标准:①明确的流行病学接触史。②相关的临床症状和体征。③试验室检查:病原体分离, 试管凝集试验, 补体结合试验, 抗人球蛋白试验阳性。凡具备①②项和③项任何一项阳性, 即可确诊为布氏
[2]
杆菌病。本组22例均符合以上标准。1. 6 治疗与转归 本组22例确诊后, 在支持、对症治疗的基础上予多西环素200m g /d和利福平600～900m g /d联用, 疗程6周。所有病人体温均降至正常。症状、体征改善出院, 其中15例门诊随访半年, 痊愈。余病例未复诊, 情况不详。2 讨论2. 1 误诊原因分析2. 1. 1 临床医生对布氏杆菌病认识不足, 是导致误诊
(总350)《中国临床医生》2005年第33卷第6期
的主要原因。布氏杆菌病是人畜共患疾病, 发生具有
一定地域特点, 在我国主要流行于内蒙、吉林、黑龙江
[3]
和新疆、西藏等地区。但近年来, 内地农民饲养牲畜增多, 布氏杆菌病的发病率逐渐增高。2. 1. 2 布氏杆菌病近年来不典型病例增多, 各系统症状多单独或先后出现, 临床医生对复杂多变的临床表现认识不足, 容易误诊。2. 1. 3 由于布氏杆菌病多以发热为临床主要症状就诊, 院外多先应用抗生素及退热药物, 可能影响该病病程的规律性及布氏杆菌病血清试验的阳性率及滴度。2. 2 治疗体会2. 2. 1 加强对本病的认识。对临床长期不明原因发热者, 必须掌握其流行病学资料如居住地区、职业及家畜接触史, 凡遇可疑布氏杆菌病的发病病人, 进行必要辅助检查, 如布氏杆菌病血清凝集试验等。2. 2. 2 注意本病发病特点, 大部分病人的精神状态良好, 与其发热程度及热程不一致, 表现相对逍遥。参考文献:
[1] 朱新宇, 赵和平, 王守义. 布氏杆菌病122例临床诊断[J ].山西
医学院学报, 1988, 24(3) ∶352. [2] 李梦东主编. 实用传染病学[M ]. 第2版. 北京:人民卫生出版
社, 2000. 480-487. [3] 彭文伟主编. 传染病学[M].第5版. 北京:人民卫生出版社,
2002. 171-174.
收稿日期:2005-01-26; 修回日期:2005-02-28
急性中毒60例临床分析
赵文礼, 赵立国
(北京市怀柔区九渡河镇卫生院, 北京101404)
中图分类号:R 595 文献标识码:B 文章编号:1008-1089(2005) 06-0030-02 急性中毒在基层卫生院常见, 以农药杀虫剂及药物中毒为多, 与农民缺乏药物应用常识, 使用不当, 自我保护不够有关, 有些系生气的自服。现将本院近5年来收治的60例急性中毒病例作临床分析。1 临床资料1. 1 本组60例中, 男25例, 女35例, 年龄最大的72岁, 最小的6岁。成人50例, 占83%,儿童10例, 占17%。1. 2 各类药物中毒, 有机磷37例, 敌鼠钠盐13例, 苯妥英钠及非那根各5例。1. 3 药物侵入方式 经消化道中毒40例, 其中自杀服用32例, 用药过量8例; 打农药时防护知识差, 经呼吸道吸入中毒12例; 用敌敌畏洗头、擦内衣灭虱经皮肤吸收中毒8例。1. 4 临床表现1. 4. 1 患者就诊时间 服药后
时间看, 内服较呼吸道吸入及皮肤吸收者早。杀虫剂出现最快, 治疗用药者慢。症状出现早晚与服用剂量有关, 多则早, 少则晚。另外, 与毒性强弱有关。1. 4. 2 临床症状 有机磷中毒常见病面色苍白, 恶心、呕吐, 皮肤潮湿, 出汗, 瞳孔缩小, 严重可有肌颤, 昏迷。本组37例中25例出现面色苍白, 呕吐, 出汗, 瞳孔缩小, 10例除上述症状外有肌颤, 2例表现为昏迷。非那根过量多见于儿童, 表现为兴奋, 易激惹, 哭闹或寻衣摸床。苯妥英钠口服后出现恶心、呕吐, 上腹疼痛。其中2例出现眼球震颤和视力模糊。敌鼠钠盐中毒早期临床症状不明显, 严重者出现凝血障碍或出血。本组报告13例者均无出血倾向。2 治疗及转归2. 1 治疗 包括防止毒物再吸收, 迅速清除体内毒物, 及时应用解毒剂, 对症处理等综合措施。2. 1. 1 防止再吸收, 脱离中毒现场, 清洗头发, 脱光内衣用清水反复冲洗。
《中国临床医生》2005年第33卷第6期(总349)
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糖尿病胰岛素治疗的一些体会
蔡 金 准
(福建省莆田市秀屿区医院, 福建莆田351146)
中图分类号:R 587. 1; R 977. 1 文献标识码:B 文章编号:1008-1089(2005) 06-0029-01 胰岛素应用是糖尿病药物治疗的重要组成部分, 现将笔者在糖尿病治疗工作中的一些临床体会总结如下。
[病例1] 患者男, 66岁。高血压病史8年, 2型糖尿病病史6年, 身高176c m , 体重80. 4k g , 体重指数26k g /㎡, 血压152/78m m H g , 甘油三酯3. 6m m o l /L , 肌酐88. 7μm o l /L。在外院胰岛素用量为短效胰岛
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素16—14—14三餐前半小时皮下注射, 中效胰岛
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素16睡前皮下注射, 血糖控制不佳, 空腹血糖10. 1m m o l /L, 早餐后2小时后血糖14. 3m m o l /L, 午餐后2小时血糖12. 6m m o l /L, 晚餐后2小时血糖15. 2m m o l /L, 糖化血红蛋白A 11. 2%,根据患者存1c 在超重、高血压、高血脂等临床特点, 且每日胰岛素用
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量已达60/d效果仍不佳, 考虑存在胰岛素抵抗, 加用二甲双胍500m g , 每日3次, 1周后复查血糖, 空腹血糖7. 9m m o l /L, 早餐后2小时血糖10. 2m m o l /L, 午餐后2小时血糖9. 3m m o l /L, 晚餐后2小时血糖10. 8m m o l /L, 加用罗格列酮4m g , 每日1次, 半个月后空腹血糖6. 3m m o l /L, 早餐后2小时血糖8. 6m m o l /L, 午餐后2小时血糖7. 8m m o l /L, 晚餐后2小时血糖8. 2m m o l /L, 给予胰岛素减量使用。
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体会:正常人胰岛素分泌一般在40/d左右, 如果存在胰岛素抵抗, 胰岛素替代量可能明显增加, 本
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患者胰岛素用量在60/d而血糖控制仍不理想, 排除饮食、运动等因素外, 结合体重、血压、血脂等检查, 考虑患者存在胰岛素抵抗, 加用二甲双胍或(和) 罗格列酮, 可以提高外周组织对胰岛素的敏感性, 达到较为理想的血糖控制, 同时减少胰岛素用量。
[病例2] 患者男, 56岁。2型糖尿病病史达3年, 口服美吡达5m g , 每日3次, 二甲双胍500m g , 每日3次治疗, 血糖控制不佳。查空腹血糖12. 1m m o l /L,
早餐后2小时血糖15. 3m m o l /L, 午餐后2小时血糖
14. 8m m o l /L, 晚餐后2小时血糖12. 6m m o l /L, 糖化血红蛋白10. 3%。在原服药的基础上, 睡前给予中效
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胰岛素10皮下注射, 6天后血糖为:空腹6. 7m m o l /L , 早餐后2小时血糖8. 2m m o l /L, 午餐后2小时血糖7. 9m m o l /L, 晚餐后2小时血糖7. 6m m o l /L。
体会:该患者口服降糖药效果不佳, 此时, 采用胰岛素补充治疗, 睡前1剂中效胰岛素, 抑制肝糖过度输出, 对抗夜间至黎明升糖激素分泌增多的升糖作用, 让胰岛B 细胞得到休息, 从而加强第二天胰岛B 细胞对药物刺激的餐后胰岛素分泌, 改善全天的血糖控制。
[病例3] 患者男, 32岁。诊断1型糖尿病5年, 自行停止胰岛素治疗而出现多尿、乏力、恶心、呕吐, 查血糖33. 6m m o l /L, 二氧化碳结合力11m m o l /L , 血p H 7. 23, 诊断为糖尿病酮症酸中毒, 给予输液,
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纠正水电解质紊乱, 静脉给予胰岛素5/h, 4小时后血糖下降至12. 7m m o l /L, 调整胰岛素用量, 血糖保持稳定, 6小时后尿酮体消失, 夜班22∶30输液结束, 考虑患者夜间未进食, 未皮下给予胰岛素使用, 次日早晨测血糖21. 2m m o l /L, 尿酮体(++) 。
体会:糖尿病酮症酸中毒患者由于胰岛素严重缺乏, 不能抑制脂肪分解, 脂肪动员增多, 同时体内升糖激素如生长激素、胰升血糖素、皮质醇等, 清晨分泌处在高峰, 肝糖原分解加速, 糖原异生旺盛, 肝糖输出增多, 又因促进脂肪分解, 酮体形成增加而利用缓慢, 致血糖升高及酮体生成。外源性胰岛素半衰期短(21分钟左右) , 当酮症酸中毒纠正后, 如果停止静脉给予胰岛素, 会造成病情反弹, 此时夜间应及时皮下注射中效胰岛素, 抑制黎明现象, 控制血糖。
收稿日期:2004-07-09; 修回日期:2004-09-20
布氏杆菌病22例误诊分析
杨涛, 吴兵
(沈阳市传染病院, 辽宁沈阳110006)
中图分类号:R 516 文献标识码:B 文章编号:1008-1089(2005) 06-0029-02 布氏杆菌病又称波浪热, 是由布氏杆菌引起的, 以长期发热, 关节痛, 肝脾肿大和慢性化过程为特征的人畜共患传染病。临床变化多样, 不易早期诊断。
[1]
朱新宇等报道误诊率25. 0%,本院2002年3月至2003年10月共收治25例, 其中22例在院外或本院首诊时误诊, 误诊率达85%,现分析如下。1 临床资料1. 1 一般资料 本组22例中男19例, 女3例; 年龄
9～45岁, 平均30岁。职业:牧民18例, 肉类加工人
员2例, 挤奶工1例, 学生1例。全部病例均有明确牛、羊接触史。就诊时间为起病后1周到2个月。1. 2 临床表现 发热22例, 其中病史大于1个月的6例病人中3例有波状热, 发热期2～3周, 间隔4～7天, 咽痛8例, 头痛16例, 多汗18例, 乏力、厌食10例, 腰痛9例, 关节痛5例。肝大并触痛阳性2例, 肾区叩痛6例, 睾丸痛伴肿大1例, 表浅淋巴结肿大3
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例。1. 3 辅助检查 22例布氏杆菌血清凝集试验均阳性(布氏杆菌血清凝集效价1∶160) , 白细胞(12. 3～21) ×9910/L9例, 血小板(70～93) ×10/L8例, 丙氨酸转氨酶(56～232) U /L11例, 总胆红素(21. 2～40. 6) μm o l /L6例, 白蛋白(29～34) g /L5例, 血尿素氮(8. 3～13. 5) μm o l /L4例, 血肌酐(117～132) m m o l /L2例。B 超:肝脾轻度肿大3例, 单纯脾脏轻度肿大1例, 其中1例合并腹水及双肾增大。1. 4 误诊情况 误诊为肾综合征出血热者9例, 急性病毒性肝炎7例, 传染性单核细胞增多症者3例, 上呼吸道感染、睾丸炎、泌尿系感染各1例。1. 5 诊断依据 依照卫生部地方病防治司颁布的布氏杆菌诊断标准:①明确的流行病学接触史。②相关的临床症状和体征。③试验室检查:病原体分离, 试管凝集试验, 补体结合试验, 抗人球蛋白试验阳性。凡具备①②项和③项任何一项阳性, 即可确诊为布氏
[2]
杆菌病。本组22例均符合以上标准。1. 6 治疗与转归 本组22例确诊后, 在支持、对症治疗的基础上予多西环素200m g /d和利福平600～900m g /d联用, 疗程6周。所有病人体温均降至正常。症状、体征改善出院, 其中15例门诊随访半年, 痊愈。余病例未复诊, 情况不详。2 讨论2. 1 误诊原因分析2. 1. 1 临床医生对布氏杆菌病认识不足, 是导致误诊
(总350)《中国临床医生》2005年第33卷第6期
的主要原因。布氏杆菌病是人畜共患疾病, 发生具有
一定地域特点, 在我国主要流行于内蒙、吉林、黑龙江
[3]
和新疆、西藏等地区。但近年来, 内地农民饲养牲畜增多, 布氏杆菌病的发病率逐渐增高。2. 1. 2 布氏杆菌病近年来不典型病例增多, 各系统症状多单独或先后出现, 临床医生对复杂多变的临床表现认识不足, 容易误诊。2. 1. 3 由于布氏杆菌病多以发热为临床主要症状就诊, 院外多先应用抗生素及退热药物, 可能影响该病病程的规律性及布氏杆菌病血清试验的阳性率及滴度。2. 2 治疗体会2. 2. 1 加强对本病的认识。对临床长期不明原因发热者, 必须掌握其流行病学资料如居住地区、职业及家畜接触史, 凡遇可疑布氏杆菌病的发病病人, 进行必要辅助检查, 如布氏杆菌病血清凝集试验等。2. 2. 2 注意本病发病特点, 大部分病人的精神状态良好, 与其发热程度及热程不一致, 表现相对逍遥。参考文献:
[1] 朱新宇, 赵和平, 王守义. 布氏杆菌病122例临床诊断[J ].山西
医学院学报, 1988, 24(3) ∶352. [2] 李梦东主编. 实用传染病学[M ]. 第2版. 北京:人民卫生出版
社, 2000. 480-487. [3] 彭文伟主编. 传染病学[M].第5版. 北京:人民卫生出版社,
2002. 171-174.
收稿日期:2005-01-26; 修回日期:2005-02-28
急性中毒60例临床分析
赵文礼, 赵立国
(北京市怀柔区九渡河镇卫生院, 北京101404)
中图分类号:R 595 文献标识码:B 文章编号:1008-1089(2005) 06-0030-02 急性中毒在基层卫生院常见, 以农药杀虫剂及药物中毒为多, 与农民缺乏药物应用常识, 使用不当, 自我保护不够有关, 有些系生气的自服。现将本院近5年来收治的60例急性中毒病例作临床分析。1 临床资料1. 1 本组60例中, 男25例, 女35例, 年龄最大的72岁, 最小的6岁。成人50例, 占83%,儿童10例, 占17%。1. 2 各类药物中毒, 有机磷37例, 敌鼠钠盐13例, 苯妥英钠及非那根各5例。1. 3 药物侵入方式 经消化道中毒40例, 其中自杀服用32例, 用药过量8例; 打农药时防护知识差, 经呼吸道吸入中毒12例; 用敌敌畏洗头、擦内衣灭虱经皮肤吸收中毒8例。1. 4 临床表现1. 4. 1 患者就诊时间 服药后
时间看, 内服较呼吸道吸入及皮肤吸收者早。杀虫剂出现最快, 治疗用药者慢。症状出现早晚与服用剂量有关, 多则早, 少则晚。另外, 与毒性强弱有关。1. 4. 2 临床症状 有机磷中毒常见病面色苍白, 恶心、呕吐, 皮肤潮湿, 出汗, 瞳孔缩小, 严重可有肌颤, 昏迷。本组37例中25例出现面色苍白, 呕吐, 出汗, 瞳孔缩小, 10例除上述症状外有肌颤, 2例表现为昏迷。非那根过量多见于儿童, 表现为兴奋, 易激惹, 哭闹或寻衣摸床。苯妥英钠口服后出现恶心、呕吐, 上腹疼痛。其中2例出现眼球震颤和视力模糊。敌鼠钠盐中毒早期临床症状不明显, 严重者出现凝血障碍或出血。本组报告13例者均无出血倾向。2 治疗及转归2. 1 治疗 包括防止毒物再吸收, 迅速清除体内毒物, 及时应用解毒剂, 对症处理等综合措施。2. 1. 1 防止再吸收, 脱离中毒现场, 清洗头发, 脱光内衣用清水反复冲洗。